AHA2012：西那卡塞不能减少死亡或心血管事件发生风险

对那些一直在做血液透析的中度或重度的继发性甲状旁腺功能亢进的病患来说，西那卡塞（Sensipar,Amgen）不能减少死亡或心血管事件发生风险。Glenn Chertow博士（斯坦福大学医学院，CA）在《肾周2012》发表了《盐酸西那卡塞疗法降低心血管事件发生的评价》(EVOLVE)实验结果，同时这篇论文也在2012年11月3日发表于新英格兰医学期刊的网络版上。

这项实验是基于以下假说，慢性肾病患者继发性甲状旁腺功能亢进将会导致血管钙化，并且甲状旁腺激素钙制剂将减少心血管危险。

Chertow在一次采访中说：“EVOLVE这项实验的总目标就是为了确定中断继发性甲状旁腺功能亢进的治疗能否改善患者出现的一些并发症。”

EVOLVE实验收录的血透患者血清化验指标有完整甲状旁腺激素(iPTH)浓度>300pg/mL（这一浓度死亡风险会增加），钙离子浓度>8.4mg/dL，以及钙磷化合物浓度>45mg2/dL2。采用随机双盲实验法，患者被分为安慰剂组(n=1935)和甲状旁腺激素给药组(n=1948)，两组都给与维生素D和磷结合剂标准治疗。

甲状旁腺激素在意向-治疗基础上对先血管没有益处。

一项关于意向-治疗基础的Kaplan-Meier分析结果显示对最初复合终点（复合终点是指全死因死亡率或非致命心血管事件）没有明显益处。在给药组1948例患者中，有938例（占48.2%）达到主要复合终点，而安慰剂组1935例患者中952例（占49.2%）达到主要复合终点。给药组药物研究暴露的中值时间是21.2个月，安慰剂组是17.5个月。这两组在意向-治疗基础上的全因死亡率也没有不同。

当最初复合终点的结果根据年龄调整后，给药组的心血管益处增加12%(HR=0.88;p=0.007)。Chertow称这种结果为“名义上的意义”，因为这项实验在最初就失去了意义，因此必须谨慎看待次级终点结果。

患者进行过第一次甲状旁腺切除术后，给药组患者的存活时间比安慰剂组延长了56%，并且比第一次严重持续继发性甲状旁腺激素功能亢进的患者有更长的存活时间。但是，与临床手术治疗相比给药组没有任何优势。

实验的中止率很高，Chertow强调，血液透析患者每天要吃大约20种药片，不良反应很大，而且他们很知道是哪种药物导致的不良反应。

Chertow谨慎的强调，如果参与者中止使用药物，并不等于退出了实验，大部分参与者还是在进行试验。完全退出实验的人仅仅占2%左右。

给药组不良反应的发生比安慰剂组更频繁，这些不良反应包括给药组低血钙可能性比安慰剂组增加了七倍，恶心呕吐增加了两倍。Chertow总结，研究表明在未调整的意向治疗分析中，对于中重度继发性甲状旁线功能亢进透析治疗患者，给药组的死亡风险或主要心血管事件比安慰剂组仅仅降低了7%——这一结果被Chertow称为一个没有意义，不确定的结果。

“令人失望的”结果

一篇发表在社论中的文章中[2],Vlado Perkovic博士和Bruce Neal博士（澳大利亚悉尼大学乔治全球健康研究所）称这项发现“令人失望”，并强调二次分析名义上的意义暗示这项实验“可能已经是去了检测的真正意义”。

社论撰稿人们也批评药物监管当局在未明确甲状旁腺激素确实临床治疗终点的好处是就批准甲状旁腺激素用于临床治疗，他们把这种现象称为“系统故障”。同时他们批评肾脏社区在还未有药物对患者方面有益处的证据的情况下就对药物进行广泛宣传。