近日，来自日本冈山大学医院超声诊断中心的 Hiroki Oe 博士等在 Circulation 杂志上报道了一例罕见的患者右心耳内壁有附壁血栓，但却未出现房颤的病例。我们一起来学习一下吧！
病例资料
患者是一名 38 岁的男性，因劳力性呼吸困难入院，入院后被诊断为充血性心力衰竭。体检测得的血压为 118/86 mmHg，心率为 80 次/分。入院检查时，发现患者有颈静脉扩张症状。肺部听诊显示两侧粗湿啰音、呼吸音减弱。此外，检查还发现患者有外周性水肿迹象。
胸部 X 片显示的胸部轮廓中，可以看到右侧胸腔积液（图 1 A）。入院时心电图显示为窦性心律、R 波递增不良、aVF 和 V6 导联 ST 段压低（图 1 B）。血检显示，血浆脑钠肽和 D-二聚体水平升高。
图1 入院时的胸片和心电图
经胸壁超声心动图显示，左右心室大小正常，有少量的心包积液，左室射血分数严重减小、左右心房明显增大（图 2）。
图2 超声心动图
经食管超声心动图发现，在左心耳处有一个很大的可移动血栓，大小为 42×20 mm。实时三维经食管超声心动图检查提供了左心耳的前位视图，视图中清楚地显示，左心耳入孔处悬挂着一个可移动的球型血栓（图 3）。
图3 经食管超声心动图
此外，经食管超声心动图还在增大的右心耳内发现了一个附壁血栓，大小为 40×10 mm（图 4）。检查中未发现肺动脉血栓栓塞（图 5）。
图 4 和图 5 经食管超声心动图
在患者的整个检查过程中未发现深静脉血栓形成迹象。在检查后的随访中，为了防止血栓栓塞事件的发生，医生给予患者静脉注射肝素化治疗。最终由于考虑到该患者的血栓较大且移动性较强，医生决定对该患者进行手术治疗，对其进行了左右心房的血栓移除、肺静脉隔离、左心耳闭塞术及右心房壁的部分切除。
心肌活检结果显示与扩张型心肌病一致。镜下检查发现切除的血栓由纤维蛋白-红细胞为主要构成（图 6）。
图6 心肌活检
该病例是一个很罕见的病例，病例中心衰患者的双侧心房出现了可移动的血栓。窦性节律，右心耳内却有血栓的病例十分罕见。
通过该病例的学习，临床医生需要认识到，右心耳血栓不一定会导致房颤，特别是对于那些右心室功能不全（如心衰）的患者来说，这种情况更容易出现，需要在检查中特别注意。
