心电图挑战: T 波电交替现象

2016-01-29 16:20 来源:丁香园 作者:peichongzhe
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近期 Heart 杂志上刊登了一例心电图挑战,患者心电图上出现了诡异的 T 波,让我们一起看看到底诡异在什么地方。

病史简介

患者 37 岁,青年男性,因晕厥入院治疗。患者既往有精神分裂症和双相情感障碍,近期因再次发作开始服用利培酮。患者入院时的心率和血压均正常,钾离子 3.2 meq/dL(0.82 mmol/L),镁离子 2.5 meq/dL(1.1 mmol/L),钙离子 8.7 mg/dL(2.2 mmol/L),心肌标志物均正常。心脏超声示左室收缩功能正常。患者心电图见图 1 。

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图 1:刚急诊入院时的心电图

问题

心电图上我们能看到什么?随后可能出现什么样的临床场景?

A. 超级性期 T 波——早期 ST 段抬高性心肌梗死

B. T 波倒置——尖端扭转性心动过速

C. T 波记忆现象——WPW 综合征

D. Wellens』综合征 T 波——左前降支近端病变

心电图解析

心电图上显示微伏级 T 波电交替,T 波电交替与心律失常,特别是尖端扭转性心 律过速有着密切的联系。体表心电图上同一导联 T 波形态、振幅、极性出现逐搏交替变化,称为 T 波电交替。我们可见显著延长且交替出现的 QT 间期 (690 和 840 毫秒)。

正常状态下,较高的复极频率会为保证 QT 间期不至于过度延长。失去这种保护机制会导致 T 波电交替,T 波电交替与复极延迟有关,这也是 Schwartz 评分诊断长 QT 综合征的重要标准。缺血、服用导致 QT 间期延长的药物、高钾血症等都会导致 T 波电交替。

超级性期的 T 波是发生在 STEMI 早期的高大 T 波。Wellens』综合征 T 波是双向的且在 V1-V4 导联上倒置的深 T 。WPW 综合征中,预激或者消融之后,可见短暂的 T 波倒置。这些不正确的答案中都不会出现 QT 间期延长或者形态不同的 T 波交替现象。因此,答案:B。

临床场景

尽管停用了利培酮,患者仍然出现反复性尖端扭转性心动过速(TdP),见图 2。给予静脉注射镁离子和钾离子治疗。安装临时转复起搏器的同事给予异丙(去甲)肾上腺素治疗,增加患者心率预防骤停的同时来缩短 QT 间期,预防再次出现 TdP 。患者起搏心率稳定在 100 次/分。治疗几日后,患者 QT 间期缩短,出院前植入了双腔心脏除颤仪。

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图 2:患者入院后 2 天,植入起搏器导线的过程中出现多形性室速。V1 导联最容易发现起搏波

对于 QT 间期延长和晕厥的 T 波电交替,应该即可治疗,防止演变为 TdP。

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编辑: 任杨源

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