来自美国维基尼亚州的 Onyedika 博士分享了一则门诊病例，从该病例中又能迸发出什么样的思维火花呢？该文于 2015 年 12 月在线发表在 ACC 官网上，一起看看吧。
病史简介
患者为白人男性，75 岁，既往有高血压、高血脂、2 型糖尿病和心梗病史，因复查稳定型心绞痛而至心内科就诊。现服用长效硝酸盐类药物、雷诺嗪和β受体阻滞剂，皆为最大剂量。仍有心绞痛发作，且活动极度受限。心率为 52 bpm，血压 95/60 mm Hg。心肺相关体格检查正常。心肌灌注造影显示：运动负荷下可诱发下壁出现可逆性缺损。左心室射血分数正常。冠脉造影显示，右冠脉中部有一段较长的阻塞，通过左前降支的侧支循环充盈阻塞血管远端。暂未发现其他特别的疾病。
考虑到目前患者的药物剂量已经调至最大，你对血运重建治疗方面还有什么好的建议呢?
A. 患者应对左前降支行 PCI 血运重建治疗，这将改善症状，降低死亡风险。
B. 由于长效硝酸盐类药物存在不良副作用，不考虑添加该药物。
C. 冠脉搭桥+激光心肌血运重建术，远期预后好，且可缓解症状和降低死亡风险。
D. 根据 COURAGE 临床研究，在降低稳定型冠脉疾病患者死亡或心梗风险方面，PCI+药物治疗并不优于单独药物治疗。
解析
激光心肌血运重建术是通过一个大功率二氧化碳激光器向左心室注入强大的能量脉冲，从而人为地制造一个透壁通道，该技术一度被用于治疗手术无法解决的冠脉疾病。尽管一些大型临床研究的结果显示该技术可以改善心绞痛，增加运动耐量以及改善局部心肌灌注，但随后报道出来的死亡率也值得警惕（7%~10%）。
近来，该技术也因负面的研究结果而近乎被淘汰。左前降支既然有侧支循环代偿病变血管，对其行血运重建并无临床获益。如果患者可以耐受，增加长效硝酸盐类药物也是合理的选择。所以，最终答案应该选择 D，继续维持药物治疗即可。
