火眼金睛:四大要点鉴别心源性哮喘与支气管哮喘

2016-04-01 17:00 来源:丁香园 作者:沈亮
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在临床工作中,我们经常会碰到呼吸困难的患者。而引起呼吸困难的疾病有许多,比较常见的包括慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘和左心衰引起的呼吸困难(通常称为心源性哮喘)等。

疾病不同,处理方案可能截然不同,比如说,心源性哮喘时吗啡可以起到立竿见影的效果,但如果患者呼吸困难不是心衰导致的,而是由支气管哮喘引起,那吗啡可能就是致命的。肾上腺素对危重哮喘引起的呼吸困难是救命的,但对心源性呼吸困难患者则可能是致命的。因此,鉴别支气管哮喘和心源性哮喘有着重要的临床意义。

发病机制

支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关,通常出现可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

心源性哮喘,又称心源性喘息, 即左心衰引起的喘息样呼吸困难。左心衰时,舒张末压增高,随着左心室舒张末压升高,左心房及肺静脉压也增高,使肺毛细血管压升高,导致肺淤血、肺水肿,从而引起呼吸困难,呼吸增快可达每分钟 30~40 次,重者可有哮鸣音,称之为「心源性哮喘」。

从概念上可以看出,支气管哮喘和心源性哮喘的发病机制存在本质的区别,支气管哮喘是一种慢性炎症病变,而心源性哮喘是继发于心衰的一种表现,但两者的临床表现极为相似,均表现为呼吸困难,肺部听诊有哮鸣音,然而,处理不当可能会危及患者生命。那么,如何鉴别呢?

鉴别要点

1. 病史

心源性哮喘多见于中老年患者,一般有高血压、冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病、二尖瓣狭窄、扩张型心肌病等心脏病病史或见于既往有明确心衰发作史的患者;而支气管哮喘多有儿童或青少年时期起病史、有家族或个人对花粉、皮毛、物理或化学性刺激以及冷空气等过敏史,且好发于春秋季节。

2. 症状

支气管哮喘为呼气性呼吸困难,重者可表现为端坐呼吸,咳白色泡沫痰;心源性哮喘严重时咳粉红色泡沫样痰,但基本很难见到,如果出现粉红色泡沫样痰,心源性哮喘可能性大。

3. 体征

主要是针对心肺体征进行检查,支气管哮喘发作时胸部呈过度充气状态,有广泛哮鸣音,呼吸音延长,严重者可无哮鸣音;心源性哮喘往往呈端坐呼吸,双肺满布哮鸣音,肺底闻及湿罗音,心界扩大,听诊可闻及心率增快、奔马律或心脏瓣膜杂音,另外可能伴有颈静脉充盈或怒张等。

当然,这些体征大多数也并非绝对,比如重度哮喘也会出现端坐呼吸,心率增快等,而心源性哮喘早期可能不出现湿罗音,所以只是相对而言,只能说符合某些体征可能更倾向于心源性哮喘或支气管哮喘,但支气管哮喘心脏体征相对较少,如有左心增大、奔马律、心脏杂音则心源性哮喘可能性大。

4. 辅助检查

1)脑钠肽(BNP):BNP 在心衰诊断和鉴别诊断中有重大价值。BNP < 100 pg/ml,心衰可能性极小,BNP > 400 pg/ml,心衰可能性极大。但 BNP 位于 100~400 pg/ml 之间的仍较难鉴别。

2)动脉血气分析:哮喘发作时过度通气可使 PaCO2 下降,pH 上升,表现呼吸性碱中毒。严重者可导致缺氧及 CO2 滞留,PaCO2 上升,表现呼吸性酸中毒。心源性哮喘一般表现为 1 型呼衰,血气分析的鉴别意义可能不大,但对治疗有一定的指导作用。

3)胸片:胸片提示心影增大,两肺门阴影增加,不同程度的肺淤血如上叶肺静脉扩张、肺叶间水肿、KerleyB 线或肺水肿(蝶翼征),心源性哮喘可能性大;而支气管哮喘胸片多表现为两肺透亮度增加。

4)心电图:心电图提示左心室肥厚、ST-T 改变提示可能是心源性。需要注意的是,急性心肌梗死引起泵衰竭也可导致呼吸困难,但一张心电图往往无法断定 NSTEMI,需根据心电图动态演变和肌钙蛋白明确诊断。

5)超声心动图:心脏超声提示左室内径增大、室壁运动振幅减弱、射血分数下降等,心源性哮喘可能性大。但是心脏超声检查可行性不大。

治疗策略

鉴别诊断明确之后,治疗就有的放矢了。支气管哮喘发作时的治疗主要包括糖皮质激素和支气管舒张药(β2 肾上腺素受体激动剂、抗胆碱药和茶碱类),心源性哮喘发作时的治疗主要包括改变体位(取坐位,双腿下垂)、高流量吸氧、吗啡(3-5 mg 静注)、利尿(呋塞米 20-40 mg iv)、扩血管、强心等。

虽然,我们可以从病史、症状、体征、辅助检查等多方面对心源性哮喘和支气管哮喘进行鉴别,但临床实际远比理论复杂。如果碰到呼吸困难、双肺满布湿罗音又一时难以鉴别,可雾化吸入β2 肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后,进一步检查。至于能否使用糖皮质激素,教科书和指南均未提及,在未确定支气管哮喘的情况下使用糖皮质激素可能弊大于利,因为激素增加水钠储留、升高血压,可能加重心衰。最后,特别强调,未明确诊断前忌用吗啡和肾上腺素。

编辑: 任杨源

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