有趣的心电图:没有心肌梗死 ST 段为何抬高了?

2016-04-22 07:25 来源:丁香园 作者:陈晓英
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ST 段抬高的原因很多,但是你有见过肠梗阻引起的 ST 段抬高吗?美国雅培医院的 John Hibbs 教授近期分享了一例与急性胃肠道扩张引起的巨大 J 波和 ST 段抬高的病例,全文发表在 Circulation 上。

病例资料

患者为 34 岁女性,因怀疑小肠梗阻和心电图异常前往医院就诊。初始时患者因进行性腹部疼痛、恶性呕吐在当地农村医院就诊。 17 年前该患者曾因车祸造成下肢截瘫和结肠造瘘。

查体心率 99 次/分,血压为 124/84 mmHg,血氧饱和度为 96 %,体温为 36.8°C,肠鸣音减弱伴腹胀。实验室检查提示血红蛋白升高,为 13.4 g/dL,白细胞为 14400 / mm3,肌酐为 0.48 mg/dL,血钠为 135 mmol/L,血钾为 3.7 mmol/L,二氧化碳为 28 mmol/L。氯为 94 mmol/L,阴离子间隙为 13,钙为 10.3 mg/dL;镁为 1.9 mg/dL;淀粉酶为 48 IU/L。

入院后 3 小时心电图提示窦性心动过速、J 波巨大、ST 段抬高(图 1)。腹部 CT 扫描考虑小肠梗阻伴为扩张(图 2)。患者拒绝鼻饲养,通过静脉输液和止呕。

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图 1 刚入院时 12 导联心电图

入院后 3 小时心电图提示窦性心动过速伴 II,III,AVF,V4-V6 导联 J 波明显,ST 段轻度抬高(上)。第二幅心电图为 12 小时后复查,提示窦性心动过速,巨大 J 波和 II,III,AVF,V4-V6 导联 ST 段明显抬高。

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图 2 入院腹部和盆腔 CT 提示胃(白色星号)明显扩张伴积液以及扩张的小肠襻(白色箭头)

患者腹胀进一步加重且伴随心电图异常,随后转院。外科会诊考虑非机械性肠梗阻,建议保守治疗。患者再次拒绝鼻饲,转院后复查心电图提示巨大 J 波和明显下侧 ST 段抬高(图 1,下)。血清肌钙蛋白 I 未测及(<0.012 ng/ml)。超声心动图提示心脏高动力,射血分数为 65%~70%,无心包积液。CTA 提示冠脉未见异常,且无肺动脉栓塞。

保守治疗后患者症状缓解,胃肠动力恢复正常,复查 ECG 提示 J 波和 ST 段抬高完全消失(图 3)。

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图 3:肠梗阻缓解后复查 ECG 可见窦性心动过速缓解、J 波和 ST 段抬高恢复正常

讨论

该年轻女性患者心电图一系列改变说明 J 波进行扩大和下侧壁 ST 段抬高进行性明显与肠梗阻及消化道扩张密切相关。第二次复查 ECG 类似回旋支或者右冠状动脉阻塞引起的下侧心肌梗死。但是肠梗阻缓解后 ECG 迅速恢复正常。在这个过程中电解质和体温评估均正常,且患者无心肌梗死、takotsubo 心肌病、心包炎、brugada 综合征或者其他与 ST 段抬高相关的疾病病史。

ECG 中 J 波是 QRS 波后发生的偏斜,常常与 ST 段抬高相关,伴随早期复极。J 波的起源通常目前仍有争议,多表示早期复极或者心室除极。Osborn 波常常发生在 QRS 复合波结束后,在低体温和高钙血症时可见。Osborn 波并不常常与整段 ST 段抬高相关。故该病例中,并不能诊断为 Osborn 波。

该患者 ECG 中 JT 段异常可能是一种暂时电生理现象,可能是暂时离子通道功能异常,这种模式可能与急性消化道扩张相关。进行性 J 波明显,特别是伴随下壁 ST 段抬高,这种有趣的心电图进一步解释了在无心肌梗死时 ST 段抬高的情况。

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编辑: 任杨源

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