心电图谜题:被误诊的「急性心肌梗死」

2016-05-06 07:45 来源:丁香园 作者:项丽 朱心怡 顾海波 焦阳 徐卫亭 陈建昌
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在临床工作中,我们经常会遇到 ST 段抬高的心电图结果,而在本病例中被诊断为「急性心肌梗死」的患者行急诊冠脉造影术后,术中冠脉血管未见明显异常,经普外科会诊最后病因竟是腹内疝,让我们一起来看看。

患者男,56 岁。腹痛 1 小时就诊。患者饭后运动时突感中上腹剧烈绞痛、呈持续性,伴大汗,呕吐两次、为黄色水样物。查体:体温 36.6℃,脉搏 78/min,呼吸 17 次/min,血压 153/101 mmHg。急性面容,痛苦貌,腹平坦,未见肠型及蠕动波,肝、脾、包块未触及。左上腹压痛,无反跳痛、肌卫可疑阳性,无移动性浊音,肠鸣音弱。

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图 1 患者腹痛发作时心电图

查心电图(图 1):avR、V1~V3 导联 ST 段抬高 0.1~0.15mV;Ⅱ、Ⅲ、avF、V5~6 导联 ST 段压低 0.1~0.15mV,查心梗定量未见明显异常,拟诊「急性心肌梗死」。

行急诊冠脉造影术,术中诊断:冠脉血管未见明显异常。立即行腹、盆腔 CT:左上、中腹多发肠管扩张积液,考虑内疝所致(局部降结肠疝入疝囊内);疝囊内小肠壁无强化,考虑血运障碍。普外科会诊后行急诊剖腹探查术,术中诊断:腹内疝,小肠部分坏死,遂行小肠部分切除术。病理:肠壁全层血管扩张充血及出血伴炎细胞浸润,局部坏死。痊愈出院,出院时心电图较前无明显变化。

讨论

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)心电图的某些特征也表现在其他疾病中,除心内科常见的心肌炎、心包炎、心肌病、早期复极综合征等外,也常见于急腹症、脑血管意外、高钾血症等 [1,2] 其他内科疾病。其中急腹症中表现有 ST-T 改变的常见病例为胆心综合征和急性胰腺炎、为腹内疝报道极少。

近年来,AVR 导联 ST 段的变化在 AMI 中的意义得到越来越多的重视,有报道指出:aVR 导联 ST 段抬高多提示室间隔基底部透壁缺血,而其往往因为左主干和大间隔支近侧的前降支急性闭塞引起,死亡风险极大,应迅速行冠状动脉造影以进行紧急 PCI 或搭桥手术 [3-4]。临床上 AMI 表现为上腹痛及恶心、呕吐等胃肠道症状的情况多见,且该患者腹痛发作时心电图提示有 avR、V1~V3 导联 ST 段抬高并可见Ⅱ、Ⅲ、avF、V5~6 导联 ST 段压低,故而造成了误诊。

所以当我们遇到心电图表现有 ST 段抬高或压低等易误诊为 AMI 的疾病时,一定要注意心电图是否存在动态变化、心肌坏死标志物是否升高并结合临床详细询问病史、仔细进行体格检查,从而做出正确的诊断。

本文作者为苏州大学附属第二医院心脏内科项丽、朱心怡、顾海波、焦阳、徐卫亭及陈建昌等。

参考文献

1. Hasbak P, Engelmann M D. Early repolarization. ST-segement elevation as a normal electrocardiographic variant. Ugeskr Laeer, 2000, 162(44): 5928-5929.

2.  陈新. 黄宛临床心电图学. 北京: 人民卫生出版社, 2011: 100-110.

3. Gaitonde RS,Sharma N,Ali-Hasan S,et a1.Prediction of significant left main coronary artery stenosis by the 12-lead electrocardiogram in patients with rest angina pectoris and the withholding of clopidogrel therapy. Am J Cardiol,2003,92(7):846- 848.

4. Yamaji H, 1wasaki K. Kusachi S. et a1. Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography. ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V(1). J Am Coil Cardiol, 2001, 38(5): 1348-1354.

编辑: 任杨源

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