在临床工作中，我们经常会遇到 ST 段抬高的心电图结果，而在本病例中被诊断为「急性心肌梗死」的患者行急诊冠脉造影术后，术中冠脉血管未见明显异常，经普外科会诊最后病因竟是腹内疝，让我们一起来看看。
患者男，56 岁。腹痛 1 小时就诊。患者饭后运动时突感中上腹剧烈绞痛、呈持续性，伴大汗，呕吐两次、为黄色水样物。查体：体温 36.6℃，脉搏 78/min，呼吸 17 次/min，血压 153/101 mmHg。急性面容，痛苦貌，腹平坦，未见肠型及蠕动波，肝、脾、包块未触及。左上腹压痛，无反跳痛、肌卫可疑阳性，无移动性浊音，肠鸣音弱。
图 1 患者腹痛发作时心电图
查心电图（图 1）：avR、V1～V3 导联 ST 段抬高 0.1～0.15mV；Ⅱ、Ⅲ、avF、V5～6 导联 ST 段压低 0.1～0.15mV，查心梗定量未见明显异常，拟诊「急性心肌梗死」。
行急诊冠脉造影术，术中诊断：冠脉血管未见明显异常。立即行腹、盆腔 CT：左上、中腹多发肠管扩张积液，考虑内疝所致（局部降结肠疝入疝囊内）；疝囊内小肠壁无强化，考虑血运障碍。普外科会诊后行急诊剖腹探查术，术中诊断：腹内疝，小肠部分坏死，遂行小肠部分切除术。病理：肠壁全层血管扩张充血及出血伴炎细胞浸润，局部坏死。痊愈出院，出院时心电图较前无明显变化。
讨论
急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）心电图的某些特征也表现在其他疾病中，除心内科常见的心肌炎、心包炎、心肌病、早期复极综合征等外，也常见于急腹症、脑血管意外、高钾血症等 [1,2] 其他内科疾病。其中急腹症中表现有 ST-T 改变的常见病例为胆心综合征和急性胰腺炎、为腹内疝报道极少。
近年来，AVR 导联 ST 段的变化在 AMI 中的意义得到越来越多的重视，有报道指出：aVR 导联 ST 段抬高多提示室间隔基底部透壁缺血，而其往往因为左主干和大间隔支近侧的前降支急性闭塞引起，死亡风险极大，应迅速行冠状动脉造影以进行紧急 PCI 或搭桥手术 [3-4]。临床上 AMI 表现为上腹痛及恶心、呕吐等胃肠道症状的情况多见，且该患者腹痛发作时心电图提示有 avR、V1～V3 导联 ST 段抬高并可见Ⅱ、Ⅲ、avF、V5～6 导联 ST 段压低，故而造成了误诊。
所以当我们遇到心电图表现有 ST 段抬高或压低等易误诊为 AMI 的疾病时，一定要注意心电图是否存在动态变化、心肌坏死标志物是否升高并结合临床详细询问病史、仔细进行体格检查，从而做出正确的诊断。
本文作者为苏州大学附属第二医院心脏内科项丽、朱心怡、顾海波、焦阳、徐卫亭及陈建昌等。
参考文献
1. Hasbak P, Engelmann M D. Early repolarization. ST-segement elevation as a normal electrocardiographic variant. Ugeskr Laeer, 2000, 162(44): 5928-5929.
2. 陈新. 黄宛临床心电图学. 北京: 人民卫生出版社, 2011: 100-110.
3. Gaitonde RS，Sharma N，Ali-Hasan S，et a1．Prediction of significant left main coronary artery stenosis by the 12-lead electrocardiogram in patients with rest angina pectoris and the withholding of clopidogrel therapy. Am J Cardiol，2003，92(7)：846- 848.
4. Yamaji H, 1wasaki K. Kusachi S. et a1. Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography. ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V(1). J Am Coil Cardiol, 2001, 38(5): 1348-1354.
