临床工作中，我们经常遇到腹痛患者，其鉴别诊断包括宫外孕、消化道穿孔、肠道疾病等诸多原因，但心脏病患者也可导致腹痛，你关注到了吗？让我们一起来看看。
病例一
病史简介
患者，女，76 岁，因「中上腹部疼痛 48 小时」入院，当地医院查胸部及上腹部 CT 未见明显异常，既往有胆囊切除史，无高血压、糖尿病病史。查体：生命体征平稳，神志清，心肺查体无殊，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次/分。
诊疗过程
入院后查血常规：白细胞计数 13.7×109/L（↑），中性粒细胞计数 12.3×109/L（↑），中性粒比例 89.7%（↑），血红蛋白 126 g/L，血小板计数 248×109/L。常规心电图：急性下壁心肌梗死。急查肌钙蛋白 44.60ng/mL（参考范围<0.12ng/mL），心肌酶谱：乳酸脱氢酶 837IU/L（↑），磷酸肌酶 1038 IU/L（↑），CK 同工酶 76IU/L（↑）。
根据患者有上腹痛症状，肌钙蛋白阳性，心电图提示急性下壁心肌梗死，诊断为「冠心病，急性下壁心肌梗死，killipI 级」，转入心内科予吸氧、心电监护、抗血小板、抗凝、扩冠、调脂等治疗，建议行冠脉造影明确病变，患者家属表示暂予药物保守治疗，4 天后肌钙蛋白降至 13.10ng/mL。
经验学习
急性心肌梗死有时可无典型胸痛表现，而表现为中上腹部，或其他部位，如脐部、侧胸、背部、牙齿疼痛等，在临床上因警惕没有胸痛或痛在其它部位的心梗，腹痛患者应常规行心电图及肌钙蛋白检查。
病例二
病史简介
患者，女，35 岁，因「右中上腹部疼痛 6 天，胸闷 2 天」入院，患者起病初期畏寒发热 2 天，最高体温 38.5℃，病程中恶心呕吐 1 次，偶感心悸乏力，当地医院腹部 CT 平扫：胆囊炎症，胰腺头部周围积液，胰腺炎待排，盆腔积液，双侧胸腔积液，心包积液，既往无特殊病史。
查体：体温、呼吸、血压正常，脉搏 108 次/分，皮肤巩膜无黄染，两肺未闻及罗音，心率 108 次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，右侧腹部及中上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy 征阳性，全腹未及包块，未及异常搏动，双下肢无浮肿。
诊疗过程
入院后查血常规：白细胞计数 4.0×109/L，中性粒比例 78.4%（↑），淋巴细胞比例 16.8%（↓），嗜酸粒细胞比例 0.4%，血红蛋白 120 g/L，血小板计数 167×109/L；生化：谷丙转氨酶 74IU/L（↑），谷草转氨酶 78 IU/L（↑），乳酸脱氢酶 630IU/L（↑），磷酸肌酶 319IU/L（↑），CK 同工酶 31IU/L（↑），血淀粉酶 60IU/L，尿淀粉酶 415IU/L。
心电图提示窦性心律、肢体导联低电压、T 波改变（图 1）。胸部 CT 提示两侧胸腔积液伴右下肺组织膨胀不全，心包少量积液（图 2）。腹部增强 CT 提示胰腺体积稍大，胰周见液体渗出，胆囊增大，胆囊窝积液，腹水（图 3）。
图 1 心电图检查结果
图 2 胸部 CT 检查结果：双侧胸腔积液，少量心包积液
图 3 腹部增强 CT 结果，箭头分别示胰腺和胆囊
患者心肌酶谱均升高，胸部 CT 提示心包积液，考虑存在心肌损伤可能性，予查肌钙蛋白，结果显示肌钙蛋白明显升高，为 4.55ng/mL（参考范围<0.12ng/mL）。
如何解释患者既存在腹腔脏器炎症，又有心肌损伤呢？进一步追问病史，患者最近思想和工作压力大，且住房搬迁，辛苦劳累，此次发病先表现为发热，再腹痛伴呕吐，近 2 天出现胸闷心悸症状，再结合患者肌钙蛋白、心肌酶谱升高且有心包积液，考虑肠道病毒引起腹腔感染，进而导致病毒性心肌炎。
治疗上予抗感染、营养心肌、改善心肌代谢等治疗后患者病情好转，肌钙蛋白逐渐降至 0.28ng/mL，乳酸脱氢酶、肌酸激酶和 CK 同工酶均降至正常。
经验学习
呼吸道病毒和肠道病毒均可引起病毒性心肌炎，肠道病毒可先出现消化道症状。腹痛患者筛查肌钙蛋白和心肌酶谱，可及时发现病毒性心肌炎等心肌损害疾病。
总结
临床上经常遇到腹痛的患者，我们在诊治上应拓宽思路，不能局限于急腹症，心脏疾病可导致腹痛，而腹痛也可合并出现心肌受损。对于腹痛患者，行心电图检查及肌钙蛋白检查有助于减少漏诊、误诊。
