先溶栓再PCI不亚于直接PCI
STREAM研究选择STEMI症状发作3小时内、且无法在1小时内接受直接PCI（PPCI）的患者，对比溶栓后6-24小时内血运重建（或溶栓90分钟失败后立即行补救性PCI）与PPCI的转归。研究历时5年余，纳入15个国家1915例患者，结果表明两组主要终点（30天全因死亡、休克、充血性心衰和再次心梗）发生率无显著差异（12.4%对14.3%，P=0.211）。
专家点评：上海交通大学医学院附属仁济医院何奔教授
尽管指南推荐STEMI患者优选及时的PPCI，但实践中大部分患者达不到指南推荐的D2B时间要求。此时先溶栓再做PCI与PPCI孰优孰劣？STREAM是试图回答此问题的首项较大型随机对照研究，非常具有临床实用性。
它给我们几点启示：
1）溶栓不是STEMI治疗的终点，而是过渡手段，尽可能早恢复血流、挽救心肌，并为后续选择正确策略争取到时间；溶栓与PCI并非对立，而是有效辅助。
2）临床实践是遵循指南、兼顾实际情况、考虑患者个体化的三方平衡艺术，医生应为每名患者选择最恰当治疗方式，而非刻板照搬指南。临床实践是不断发展的，例如10年前由于溶栓多使用尿激酶、链激酶等半衰期较长的药物，且对溶栓的血小板激活效应缺乏有效对策，因而溶栓后再作PCI安全性不好，而目前使用抗血小板和短效溶栓药物，已克服了这些问题。
STREAM建立了这样的概念：尽管指南推荐STEMI患者首选PPCI，但对于某些情况如患者年龄较轻、发病早期、前壁心梗，先溶栓效果不劣于PPCI。
但它还有很多问题没有回答，如研究入选了症状出现3小时内患者，溶栓到血运重建平均17小时，但究竟在发病后多久时间窗内先溶栓效果可与PPCI相当？溶栓后实施血运重建的最优时间点又是什么？尚待探索。
