近期，来自美国德州大学的 Terry 博士在 ACC 官网分享了一篇病例，旨在提醒同行们重视病史和既有的检查结果做出最恰当的判断，以免进一步做无谓的检查。
患者，女性，71 岁，既往无心血管疾病病史，发现左下肺叶有肿物，择期开胸行楔形切除术，为此入院做相关检查。患者有吸烟史，慢性咳嗽，但否认有心脏方面的不适。她既往无高血压、糖尿病、心衰或肾脏疾病。入院后行常规 ECG（图 1 见链接），随后转至心内科观察。
根据病史和 ECG 表现，麻醉医师发现体能指数 (The Duke Activity Status Index )结果为 9 梅脱（METS），如果你是患者的主管医师，下一步你准备做什么呢？
A 停止进一步检查，允许患者进行手术治疗
B 再做一个静息经胸超声心动图
C 进一步行核负荷灌注成像
D 送进导管室介入检查
病例解析
此时患者行手术治疗的风险较大，有必要做进一步检查。肥厚性心肌病（HCM）的 ECG 表现可以因人而异，即使是同一个患者不同时间检查结果也会有所不同。ECG 可以是完全无异常，也可以是出现假性心肌梗死的提示。如果见到下侧壁导联 Q 波明显（一般较窄），考虑近期或既往有心梗发生。然而，这些表现都反应了间隔早期去极化，可见于左室间隔肥厚、原发性高血压或肥厚性心肌病。另外，V1/V2 导联可见高 R 波（一般由间隔肥厚引起），以及 V1-V3 导联可见 R 波上升不良或缺失。
静息超声检查是检测肥厚性心肌病或大面积陈旧性下侧壁梗死性价比最高且准确的方式。A 选项是错误的，因为开胸手术时具有很高的风险，这时候 ECG 结果异常，需要排查心脏问题，进一步对手术风险进行分级。
正确答案：B。C 选项是错误的，因为超声心动图的花费更少，且对心梗和心肌肥厚的鉴别更准确，尤其是针对肥厚性心肌病而言。D 选项也是错误的，因为患者并无症状，应首选使用非有创的成像方式进一步风险分级。
该患者在去心内科之前做过腺苷负荷试验，结果发现前下壁中有中等面积的轻微缺血。经胸超声心动图显示不对称的室间隔肥厚（如图 2 所示，见链接），无静息左心室流出道压力阶差（LVOT）或二尖瓣反流，屏气时收缩期晚期可见 40 mmHg LVOT 压力阶差。患者进一步行心脏导管介入检查，冠脉造影结果仅发现有轻微管腔不规则，心室造影未见异常室壁运动，无静息 LVOT 压力阶差。心内科最后允许患者行楔形切除术，手术顺利，仅并发术后房颤。
回顾该病例，如果能在早期就能根据病史和心电图结果做出最可能的初步诊断，或许可以避免后来的核灌注成像和心脏导管介入等有创且花钱的检查。
