在第十届中国中西部心血管病学术会议上，来自上海市胸科医院心内科主任方唯一教授就《肺部肿瘤合并冠心病患者的治疗策略》做了精彩的演讲。方唯一教授认为，在当前肺癌高发，合并严重冠心病患者日渐增多、临床治疗措施不足的窘况下，新的治疗能为患者提供符合临床诊疗常规的肺癌及冠心病最佳的治疗方案，特别是同期手术在完成肿瘤根治性切除的同时又改善了心功能，患者的生命得到延长、生活质量提高，为当前临床治疗的困境提供了一条新的途径。
肺癌及冠心病的常规治疗
近年来我国肺癌的发病率逐年增加，近十年来其增长了近 6 倍，同时死亡率在近 20 年间翻了一番。根据 WHO 的统计，肺癌目前已经成为全球发病率及死亡率最高的恶性肿瘤疾病。而众所周知肺癌和冠心病有千丝万缕的联系，两者在遗传学方面具有相互重叠的因素，包括吸烟、高龄、遗传。这三条不仅仅影响到肺癌的发生，也可以影响冠心病的发生。
肺癌治疗一般包括手术治疗、放射治疗和化疗。一般情况下肿瘤没有转移的患者，可以选择手术方式；放疗主要针对相对局限、侵犯部位比较单一的情况，可以做局部放疗；而化疗主要针对无法手术的患者，比如肺癌中后期转移者。冠心病的治疗方面，有药物治疗、介入和冠脉搭桥术等三大类。
合并冠心病的肺部肿瘤患者，治疗方式到底是先做肺部手术还是先做冠心病介入治疗在临床上很难选择。外科手术治疗，主要选择没有转移的患者，但对于合并冠心病的高龄患者，患者首先需要 EF 值至少在 50% 以上，第二是患者没有不稳定性心绞痛，第三是没有近期发生的心肌梗死。
手术治疗一般指征
手术前对于怀疑有冠心病、心电图异常、不典型胸痛患者建议做冠脉造影，明确冠状动脉病变，同时做心脏负荷试验，这种负荷试验的金标准是核医学检查。
造影加上核医学检查，首先可以检查它是否有严重的狭窄，第二，在负荷试验中可以看到有没有较大面积的心脏缺血；第三个在负荷试验过程中，需要观察有没有负荷作为诱导的心率异常情况发生，尤其是频发的室性早搏出现。如果三种情况都没有，就可以做手术。
冠状动脉没有病变，即使有病变，也没有严重的狭窄，而有中度以上狭窄但没有运动或者药物诱发的心肌缺血或者明显的心室颤，这样也可以做手术。
美国心脏病学会 (ACC) 联合美国心脏协会 (AHA)2012 和 2014 年发布的指南明确指出非心脏手术但是有冠心病者，术前要先去除冠心病，第一种是左主干病变；第二种是合并有前降支病变的三支病变；第三种情况是有不稳定性心绞痛症状和冠状动脉病变；第四种是缺血诱导的心律失常。
这四种情况一旦发现，最好是心内科先把病变处理好，再来做外科手术，这样手术安全性更高，因为肺癌手术中，可能发生麻醉诱导或者其他原因导致患者手术期间发生心肌梗死。
同步手术治疗+CABG方案
肺部手术与冠脉搭桥手术分期进行往往对患者的创伤较大，同时增加了手术的风险及患者恢复的时间。目前，随着外科手术治疗技术的发展，肺部手术与 CABG 手术同期进行已逐步在临床进行开展。而其安全性也得到了多个临床研究的证实。
主要不足是体外循环产生的炎症介质可能对肾脏、肺等器官造成损伤；外科手术准备不充分，会造成肺部肿瘤扩散；肝素的使用会增加出血风险。临床上对于支架术后的患者要求双重抗血小板治疗，以防止出现支架内血栓及支架内再狭窄的情况，对于使用药物涂层支架的患者要求至少服用氯吡格雷 1 年，对于使用裸支架的患者要求至少服用 6 周。
肺部肿瘤行 PCI 一般指征
而对于肺部肿瘤术前性 PCI 的适应症主要包括：冠脉造影提示高危病变（左主支病变，合并 LAD 病变的三支血管病变）、临床高危患者（高龄、不稳定型心绞痛、ST 段抬高或不抬高的心梗）、与缺血相关的恶性心率失常、外科医师预计手术风险大。
术后行 PCI 的适应症包括：冠脉造影提示简单病变（单支病变）、临床低危患者（辅助检查负荷试验阴性、无心律失常）、心脏结构和功能正常、外科医师预计手术风险小、外科创伤较小的腔镜手术。
支架的选择
对于手术，药物涂层支架目前是首选，裸金属支架主要应用于外科手术患者，药物涂层支架主要用于外科心肌手术、一般情况较好患者。在放疗过程中患者出现不稳定性心绞痛，要首先判断患者的不稳定性心绞痛与血栓事件是否有关系，如果血小板功能异常，可使用双联抗血小板药物三联来控制血栓形成、减弱心绞痛，或进行介入治疗。
放射治疗过程中也会出现影响心脏功能事件，尤其对微循环、心肌损伤很重，在临床上不管是药物治疗还是放射治疗，这种损伤都是可以避免的。
而合并心衰的处理，在放疗、药物使用过程中，经常有各种各样的心率失常出现，这个时候有些需要选择使用心律失常药，加用β受体阻断剂和营养心肌的药比用抗心律失常的药更安全更有效，只是如果出现复杂心律失常用安全性比较大的，比如胺碘酮，能够有效缓解。对心衰来讲，放疗化疗后出现心衰，这时候积极用营养心肌的药，和利尿药就能改善结果。
总结
总之，对于肺癌合并冠心病，或冠心病合并肺癌患者，要充分评价，包括手术评估、PCI 手术评估、搭桥手术评估和肺癌手术评估，还要充分评估冠状动脉病变严重程度，及患者远期生存情况来综合提出治疗决策。
