青年卒中是临床并不少见的一种卒中类型，其中绝大部分是由心源性栓塞所致。卵圆孔未闭是心源性栓塞的常见病因之一。近期，The Neurohospitalist 杂志发表了一则少见的复杂性 PFO 病例，该病例由美国学者 Farooq 等报道，我们一起来看下。
病例描述
29 岁女性患者，主因意识水平改变 2 小时来诊。既往有抑郁、慢性疼痛病史，口服避孕药物，吸烟。药物检测显示可卡因和阿片类物质过量。初始心电图检查正常。
发病后 20 小时左右，患者睁开了眼，但仅说了一句话之后随即陷入昏迷。心电图显示 I 型房室传导阻滞，ST 段抬高；随即出现心脏骤停。紧急给予心肺复苏，患者 2 分钟后恢复正常循环。
经胸超声心动图显示心室收缩功能正常；盐水造影显示左房增强延迟。静脉超声显示左侧腘静脉静脉血栓形成，CT 显示右肺多发性急性肺栓塞，并伴有右侧心房心室扩张（图 1）。头颅 CT 显示轻度弥漫性脑水肿。给予患者静脉溶栓药物治疗。
图 1 超声多普勒显示左侧腘静脉节段性深静脉血栓形成（DVT，箭头所示，A 和 B 图）。CT 显示右房增大（箭头所示），提示肺栓塞后导致右房压力增加（C 图）
心脏骤停后 17 小时行头颅 MRI 显示，小脑和双侧枕叶多发性小面积弥散受限的病灶（图 2）。证实为多发性栓塞性卒中。由于患者病灶多发，故考虑为 DVT 相关的阵发性栓塞。
图 2 头颅 MRI-DWI 像显示小脑多发性弥散受限区（A）；头颅 MRI-ADC 像显示对应的低信号（B）
经食道超声心动图显示在第一房间隔和第二房间隔之间存在 19 mm 的重叠，并伴有第二房间隔增厚（图 3）。第一房间隔大约有 5 mm 赘生物突入左房内；在按压腹部及盐水造影试验时存在右向左分流。患者这些影像学检查提示患者存在复杂的卵圆孔未闭（PFO），后续血清学检查显示患者存在狼疮抗凝物增高。
图 3 经食道超声心动图（TEE）显示复杂性 PFO，两个房间隔间有 19 mm 重叠（A）。TEE 显示房间隔 5 mm 赘生物突入左房内
患者此次发生卒中的机制为多种药物使用过量后导致固有的高凝状态加重；继而导致左侧腘静脉静脉血栓形成及肺栓塞，使复杂性 PFO 形成右向左分流开放，继而导致阵发性心源性栓塞性缺血性卒中。
讨论
研究显示，约有 25% 的人群存在 PFO，这也是青年卒中最常见的病因之一。复杂性长通道 PFO 定义为第一房间隔和第二房间隔之间重叠超过 8 mm。与单纯性 PFO 相比，复杂性 PFO 患者发生血栓栓塞和神经系统后遗症的风险更高。
但是，复杂性 PFO 在正常生理情况下一般是关闭的，仅在右心房压力增高时开放。本例患者中，由于出现多发性肺栓塞导致右房压力增高，出现右向左分流，继而导致心源性栓塞。患者采用肝素治疗肺栓塞后，右心房压力缓解，右向左分流关闭，后来的 TEE 中则未再观察到 PFO。
总之，在年轻的隐源性卒中患者中，临床医生需考虑复杂性 PFO 诊断的可能。
