21 种抗菌药物超说明书应用须知

2016-08-31 18:28 来源:丁香园 作者:有岚
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超说明书用药(off-label)包括超适应证、超剂量、超用法(药物使用方法的改变,如注射剂用来雾化、口服剂用来外用)等,一些患者能够获得超说明书治疗的收益特别是在抗感染领域,当然这与临床一线将要面临的责任风险也共存的。

2015 年发表的《抗菌药物超说明书用法专家共识》一文,为抗菌药物的超说明书应用提供了很大的指导,上周一篇 《抗菌药物超说明书应用须知(β内酰胺类)介绍了β内酰胺类药物的超说明书应用,这里将其他类药物的超说明书应用予以介绍。

1. 庆大霉素 超适应证 超用法

超适应证

可考虑庆大联合其他抗菌药物治疗巴尔通体、链球、耐青霉素肠球、耐甲氧西林金葡引起的细菌性心内膜(B 级)。

超用法

口服可用于清除定植于口咽和胃肠道的耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌(C 级)。

2. 阿米卡星 超适应证

(1)非结核分枝杆菌感染:《热病》指南推荐,可在联合治疗方案中包含阿米卡星(7.5 mg-10 mg/kg,1 次/d,静滴)(C 级)。

(02)细菌性脑膜炎:IDSA 相关指南推荐 15 mg/kg,1 次/8 h,静滴用于敏感菌引起的细菌性脑膜炎(A 级)。

3. 环丙沙星 超适应证

(1)慢性化脓性中耳炎:欧洲批准该适应症,成人剂量 400 mg/次,1 g/8 或 12 h,推荐疗程 7-14d(A 级)。

(2)细菌性脑膜炎:IDSA 推荐超剂量用于铜绿所致的细菌性脑膜炎成人患者,800-1200 mg/d,1 次/8 h 或 12 h,同时考虑联合氨基糖苷类(B 级);但是此剂量很高,我国尚缺应用经验,仅仅作为参考。

4. 左氧氟沙星 超适应证

「氟喹诺酮」中一种,在较大剂量(500 mg 或 750 mg/d)时对肺链球菌活性好。根据 FDA 新警示,长期使用时面临的远期不良反应风险较大,需谨慎应用。

耐多药肺结核(MDR-TB):WHO 公布的 2011 指南 MDR-TB 患者可以联合使用喹诺酮类如左氧氟沙星、莫西沙星和氧氟沙星治疗(A 级)。

超用法用量

MDR-TB:WHO 指南里推荐使用达到 750 mg/d 或更高剂量(A 级)。

重症社区肺炎(CAP):对于假单胞菌引起的 CAP,欧洲指南推荐治疗方案是抗假单胞的头孢类(或含酶抑制剂的青霉素类,或碳青霉烯类,三选一)+环丙沙星。可选用高剂量(750 mg/d 或 500 mg/次,2 次/d)左氧氟沙星替换环丙沙星 (A 级)。

5. 莫西沙星 超适应证

「呼吸喹诺酮」中另一种,对肺链效果好,而且具有抗某些厌氧菌的活性。同样长期使用需谨慎。

(1)盆腔炎:欧美说明书中有其联合其他抗菌素治疗轻中度盆腔炎、输卵管、卵巢或盆腔脓肿,成人推荐剂量为 400 mg,1 次/d,疗程 14d(A 级)。

(2)前列腺炎:我国 2014 泌尿外科指南可用于前列腺炎(B 级)。

6. 阿奇霉素 超适应证 超用法

时间依耐性抗生素且具有较长后效应,且对大环内酯类一般都具有抗炎、免疫调节作用,长期应用应关注对下呼吸道及肠道微生物生态平衡的影响。

超适应证

斑疹伤寒:阿奇霉素对斑疹伤寒有一定疗效,疗程 5-7 天,可口服首剂 1 g,之后每日 500 mg(B 级)。

超用法

(1)囊性肺纤维化(CF):长期应用有助于 CF 患者改善病情,欧洲相关指南作为治疗推荐(A 级)。

(2)支气管扩张:小剂量长期使用对反复发作的支扩有效果,显著减少发作次数(B 级)。

(3)慢阻肺:长期小剂量使用可减少慢阻肺急性期的发作次数,改善病情(B 级)。

(4)闭塞性细支气管炎:长期小剂量(如 250 mg/d,一周三次)使用可以改善病情(B 级)。

7. 克拉霉素 超用法

弥漫性泛细支气管炎:可作为红霉素替代药物,日本指南推荐口服克拉霉素 200 mg/d 或 400 mg/d,视病展进展,疗程 6 月或 2 年(A 级)。

8. 罗红霉素 超用法

(1)慢性鼻-鼻窦炎:欧洲指南推荐可用于治疗无鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎,可 150 mg/d,疗程为 12 周(A 级)。

(2)风湿性关节炎:可以用于改善病情和体征,可以用以 300 mg/次,1 次/d,疗程 3 个月(B 级)。

9. 多黏菌素 超用法 超剂量

超用法

局部用药:使用其可吸入剂型(干粉剂、喷雾剂、注射剂)单药或者联合其他抗菌药物治疗慢性下呼吸道铜绿感染。

(1)囊性纤维化(CF):采用多黏菌素 E 粉剂 25-160 mg/d,分两次吸入,抗下呼吸道铜绿效果明显且耐受好(B 级)。

(2)泛耐 G-所致的 HAP/VAP:可采用多黏菌素 E 吸入联合静脉输注多黏菌素或其他敏感抗菌药物进行抗感染治疗,但目前吸入治疗安全性缺少大样本 RCT 研究支持,且不建议针对此项抗感染治疗仅采取单用多黏菌素吸入治疗。

超剂量

一些研究认为高剂量多黏菌素 B(300 mg/d,分两次使用)未发现增加其肾损伤,但是提高了对泛耐药 G-的疗效(C 级),但是应注意>5 mg/kg/d 可能是肾损的风险因素。

10. 万古霉素 超剂量 超用法

超剂量

IDSA 指南推荐:对于复杂感染时,血药浓度应达到 15-20 mg/L,为达峰迅速,重症患者可 25-30 mg/kg 的负荷剂量(A 级)。

超用法

(1)CNS 感染:IDSA 指南推荐,对于 CNS 的 MRSA 感染,全身抗感染治疗不佳时,可予以 5-20 mg 万古,1 次/d,脑室给药(A 级)。

(2)艰难梭菌相关腹泻:FDA 批准,口服注射用万古用于治疗艰难梭菌感染,≥ 18 岁:125 mg qid,疗程 10 天;<18 岁:40 mg/kg·d,分 3-4 次服用,疗程 7-10 天,总剂量不超过 2 g。

11. 替考拉宁 超适应证 超剂量

超适应证

台湾及欧洲说明书推荐可用于艰难梭菌所导致的伪膜性结肠炎(A 级)。有研究认为其口服(100-400 mg/次,2 次/d,10d)对于初始感染治疗由于万古。

超剂量

我国批准剂量偏低,复杂感染可考虑加剂量,且负荷剂量应该足够。

(1)国外说明书剂量为首日给药 2 次,次日起每日给药 1 次,剂量可为 400-800 mg 或 6-12 mg/kg(A 级)。

(2)建议对于 MRSA 感染,采取前 48 h 给予 600 mg,1 次/12 h,维持剂量 400 mg,1 次/24 h 能获得更好疗效(B 级)。

12. 达托霉素 超剂量

IDSA 推荐在用于严重 MRSA 感染治疗且万古治疗无效时,可予以达托高剂量(10 mg/kg/d),联合庆大、利福平、利奈唑胺、SMZ-TMP 或β-内酰胺类(B 级)。

13. 多西环素 超适应证

(1)不动杆菌感染:我国鲍曼相关共识推荐可与头孢哌酮舒巴坦联合治疗鲍曼感染(C 级)。

(2)嗜麦芽窄食单胞菌感染:我国嗜麦芽相关共识认为抗感染可采用 100 mg/次,1 次/12 h,静滴或者口服(C 级)。

14. 米诺环素 超适应证

(1)不动杆感染:FDA 批准用于敏感的不动杆菌感染(A 级)。

(2)脑膜炎球菌感染预防:英国说明书批准用于预防,口服,100 mg/次,1 次/12 h,5d(A 级)。

(3)嗜麦芽窄食单胞菌感染:我国嗜麦芽相关共识认为抗感染可采用 100 mg/次,1 次/12 h,口服(C 级)。

15. 替加环素 超适应证 超剂量

铜绿对其天然耐药,目前常用于多耐的不动杆菌感染治疗。

超适应证

可其大剂量应用时可用于耐药不动杆菌和耐药肠杆菌引起 HAP 感染的治疗(B 级)。

超剂量

对于 HAP 治疗,高剂量(100 mg/次,1 次/12 h)治疗疗效更佳(B 级)。我国鲍曼共识也推荐对于 MIC ≥ 1 mg/L 的不动杆菌感染日剂量推荐为 200 mg,并关注消化道不良反应(C 级)。

16. 甲硝唑 超适应证

(1)幽门螺旋杆菌感染:推荐与 PPI、克拉霉素三联治疗,其剂量为 500 mg/次,1 次/12 h,疗程 7-14d(A 级)。

(2)阴道滴虫病患者的无症状伴侣治疗:FDA 批准用于患者的无症状男性伴侣治疗,可采用单日治疗(2 g 顿服或分两次)或 7d 治疗(250 mg/次,3 次/d,连续口服 7d)(A 级)。

17. 利奈唑胺 超适应证

(1)社区获得性 MRSA(CA-MRSA)和健康护理相关性 MRSA(HCA-MRSA):肺炎:2011IDSA 推荐,可用于成人和儿童(A 级)。

(2)MRSA 骨髓炎:2011IDSA 推荐(A 级)。

(3)MRSA 所致 CNS 感染:2011IDSA 指南推荐(B 级)。

18. 磷霉素 超用法

磷霉素/妥布霉素(80/20 mg)可联合雾化吸入治疗 G-所致的下呼吸道感染,特别是铜绿所致的 CF 患者慢性感染(B 级)。

19. 克林霉素 超适应证

当卡肺 (PCP) 患者对 SMZ-TMP 治疗不耐受时,可以采取克林霉素联合伯氨喹啉替代。我国相关共识推荐作为治疗 PCP 的备用方案,剂量为 300~450 mg/次,1 次/6 h(C 级)。

20. 利福平 超适应证

(1)不动杆感染: 我国鲍曼相关共识推荐对于泛耐药鲍曼可采用,亚胺培南、利福平及多黏菌素/妥布霉素三联联合(C 级)。

(2)肺链脑膜炎: IDSA 指南推荐,利福平可联合三代头孢和(或)万古治疗β内酰胺耐药的肺链脑膜炎,在我国应用还需根据利福平的药敏结果(A 级)。

21. 磺胺甲恶唑(SMZ)超适应证

(1)MRSA 感染:英国指南推荐 SMZ-TMP 可用于 MRSA 所致单纯尿路和软组织感染,但不建议在感染性心内膜炎时使用(B 级)。

(2)嗜麦芽窄食单胞菌感染:我国相关共识推荐,但是需要结合药敏结果(C 级)。

(3)诺卡菌感染:国家抗微生物治疗指南推荐,作为首选(C 级)。

参考文献:

1. 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 中华结核和呼吸杂志编辑委员会. 中国药学会药物临床评价研究专业委员会. 抗菌药物超说明书用法专家共识 [Z]. 中华结核和呼吸杂志 2015.

2. 广东省药学会. 超药品说明书用药目录 (2016 年版)[J]. 今日药学,2016.

3. 陈佰义,等. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 [J]. 中华医学杂志,2012.

4. 周华, 等. 中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识 [J]. 中华医学杂志,2013.

编辑: 张跃奇

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