ESC2016:杨新春教授谈射频消融术进展与房颤指南解读

2016-09-03 23:39 来源:丁香园 作者:任杨源 庞欣欣 韩丹
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在欧洲心脏病学会年会上,首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春教授就 2016 年欧洲房颤管理指南更新的相关内容向丁香园站友进行了分享。

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新房颤指南对射频消融术的更新

对于房颤患者来说,单纯药物治疗维持窦性心律较为困难,而近些年射频消融技术不断完善,治疗成功率也较过去有所提升且较稳定,这使得本次指南中房颤导管消融的适应证范围有所扩大。对于有症状的阵发性房颤,或反复发作,或药物治疗效果不佳,在有经验的中心,有丰富导管消融的术者,导管消融都可以作为一线治疗选择。

另外,对于合并心功能不全、合并冠心病、瓣膜病变、异常左室肥厚的非永久性房颤患者,以前的指南推荐将导管消融作为Ⅱb 类推荐,而随着近年来技术的进步,本次指南将导管消融治疗提升到Ⅱa 类推荐,高龄和心功能不全不再是导管消融的禁忌证。

新指南对国内治疗的启示

杨教授表示,今年的指南更新对我们有积极影响,导管消融目前在学术界还存在有争议和一定局限性,如成功率还不理想、复发率偏高、消融治疗后是否继续抗凝治疗等。虽然存在争议,但整体上无论医生或患者群体,对导管消融治疗的认可度也在不断提高。

相对于冠心病而言,房颤对患者的生活质量影响更大,易出现致死致残的脑卒中等不良预后。另外由于人口老龄化,高血压人群增多,房颤发病率将会持续增长,房颤的治疗指南更新因而广受关注。房颤治疗最重要的是维持窦性心律,但可惜的是目前药物效果很不理想,且存在药物副作用,所以导管消融被寄予厚望,后者也的确带来了高于药物的成功率,本次指南中,将冷冻球囊的治疗也为非药物治疗的推荐。

脑卒中是房颤的重要并发症,由于近年来对卒中的重视,发现不少卒中患者存在隐匿性房颤。最新流行病学资料显示大于 20% 的卒中患者来源于房颤。一旦发生卒中,致死或致残的发生率很高,今年的 ESC 年会中,抗凝治疗的内容占了较大的比重。

一方面,房颤预防卒中的治疗中,阿司匹林不作为推荐。在我国,不少房颤患者目前仍使用阿司匹林预防卒中。以往的临床研究曾提示阿司匹林能降低房颤患者卒中的风险,但新近房颤预防卒中的大规模研究发现,阿司匹林和安慰剂相比几乎没有区别,还明显增加了出血风险,这改变了我们的认识。

另一方面,在抗凝指证方面,仍然推荐 CHA2-DS2-VASc 危险评分,明确 CHA2-DS2-VASc 的 0 分不需要抗凝,CHA2-DS2-VASc 1 分者,可以考虑进行抗凝。指南在性别差异上也进行了区分,即男性房颤患者,CHA2-DS2-VASc 2 分或以上、女性 CHA2-DS2-VASc 3 分或以上应该给与抗凝治疗。在药物选择上,既往指南中将新型口服抗凝剂优先选择作为Ⅱa 类推荐,随着新型口服抗凝药临床证据越来越多,而且具有出血风险小的优点,在新的指南中新型口服抗凝剂、维生素 K 拮抗剂都作为 I 类推荐,新型口服抗凝剂可优先选择作为 Ia 类推荐。

本次指南更新也更关注抗凝出血风险问题,把出血的危险因素分为不可改变和可改变两种。其目的在于更好地控制出血风险,以便让患者更好地接受抗凝治疗。既往和本次指南都没有把出血作为治疗的禁忌证,房颤患者即使有出血风险,也仍需抗凝治疗。临床医生应控制血压、肝功和肾功等可改变的危险因素,更好地让患者接受抗凝治疗。

对于房颤合并急性冠脉综合征的处理,也较前发生了变化,这次对出血风险较高的这类患者,推荐三联抗栓治疗,阿司匹林、氯吡格雷联合新型口服抗凝药联合治疗 1 月,之后 11 个月使用口服抗凝药联合阿司匹林或者氯吡格雷治疗,1 年后改为单独口服抗凝剂治疗;如果出血风险较低的这类患者,可以三联治疗 6 个月,之后 6 个月采用口服抗凝药联合阿司匹林或者氯吡格雷治疗,所有 ACS 患者 1 年后可以仅选择口服抗凝药长期治疗。这明显减少了 3 联抗栓治疗的时间,且进一步减低了出血风险。

对择期 PCI 的房颤患者,仅使用 1 个月三联抗栓治疗,以后如出血风险高者,使用口服抗凝药联合阿司匹林或者氯吡格雷治疗 5 个月,以后单独长期使用口服抗凝药物;而对出血风险小的的患者,口服抗凝药联合阿司匹林或者氯吡格雷治疗 11 个月,然后改为单独口服抗凝药物。

编辑: 任杨源

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