2016 年 9 月 8 日中华医学会第十八次全国心血管大会暨 2016 长安国际心血管病论坛在古城西安拉开帷幕,会上西安交通大学第一附属医院乌宇亮教授就难治性高血压(refractory hypertension,RH)诊治的相关问题进行了详细介绍。
国外定义
1. 2014 年 JSH 定义其为联合使用了 3 种不同的降压药仍不能将血压降到目标值。
2. 2013 年 ESH 定义为改变生活方式的同时联合使用利尿剂及另外两种降压药(盐皮质激素受体拮抗剂非必需)仍不能将血压控制在 140/90 mmHg。
国内定义
2013 年中国专家共识对 RH 定义为在改善生活方式的基础上,应用了合理联合的可耐受的足量 3 种或 3 种以上降压药物(包括利尿剂)一个月以上血压仍未达标,或服用 4 种或 4 种以上降压药物血压有效控制,称为难治性高血压。
难治性高血压病因
1. 高龄、高盐、肥胖;
2. 单纯收缩期高血压;
3. 吸烟、饮酒、焦虑;
4. 长期服用导致血压升高药物;
5. 继发性高血压;
6. 慢性肾脏疾病、糖尿病;
7. ECG、心脏彩超证实 LVH;
8. 降压药物使用不合理。
肥胖与 RH 关系:越来越多的证据提示肥胖与胰岛素抵抗性高血压同难治性高血压与 CKD 相关、临床中应该更重视这一类人群的危险因素的控制。
阻塞性呼吸暂停与 RH 有研究显示,顽固性高血压患者通常伴有阻塞性呼吸睡眠障碍。国外指南中将继发性阻塞性呼吸睡眠暂停列为高血压主要原因。
RH 诊断
1. 正确进行诊室血压测量;
2. 动态及家庭血压监测,与诊室血压相互补充,使血压测定结果更接近真实。
RH 鉴别诊断
鉴别影响血压控制不良的原因,进一步排除假性 RH。
1. 血压测量方法不正确;
2. 治疗依从性;
3. 是否服用影响血压的药物;
4. 生活方式因素;
5. 是否存在高血压药物治疗不充分;
6. 寻找继发性高血压的线索;
7. 睡眠呼吸暂停综合征;
8. 原发性醛固酮增多症;
9. 肾实质病;
10. 肾血管性高血压;
11. 嗜铬细胞瘤等。
对怀疑有继发性高血压的患者进行相应的专科检查
1. 肾动脉超声和 CTA;
2. 肾上腺 CT;
3. 血浆醛固酮、肾素及其比值的测定;
4. 醛固酮抑制或激发试验;
5. 血、尿儿茶酚胺测定及碘 131 间位碘苄胍闪烁扫描示踪;
6. 皮质醇节律和地塞米松抑制试验;
7. 呼吸睡眠监测;
8. 必要时对患者进行精神心理评估。
RH 治疗
1. 非药物治疗 :生活方式干预措施应当作为治疗的基础;
2. 药物治疗;
3. 手术治疗;
RH 药物治疗原则
1. 停用干扰血压的药物;
2. 正确使用利尿剂;
3. 合理地联合用药(需要联合大于等于 3 种不同机制降压药物);
4. 尽量应用长效制剂,以有效控制夜间血压,晨峰血压以及清晨高血压,提供 24 小时持续降压效果;
5. 遵循个体化原则。
RH 治疗药物的选择
1. 高肾素及高交感活性患者——RASI(肾素血管紧张素系统阻断剂,即 ACEI/ARB)+β受体阻滞剂;
2. 容量增高机 RAAS 低下的患者——钙拮抗剂+利尿剂;
3. 摄盐量大的患者在强调限盐同时,适当增加噻嗪类利尿剂的用量;
4. eGFR ≤ 30 mL/min/1.73m2 患者——袢利尿剂;
5. 非透析肾功能不全,由于 RASI 受限,应增加钙拮抗剂量;
6. 肥胖患者应增加 RASI 的剂量;
7. 以收缩压升高的老年患者钙拮抗剂加量。
药物调整的治疗方案
1. 增加药物的剂量,三联用药常规或双倍的可耐受剂量;
2. 使用利尿剂;
3. 正确的联合用药。
确认药物的依从性
1. 依从性差的原因:(1)医生未充分问诊频繁修改治疗方案,血压波动,患者不能耐受而停药(2)药物的不良反应使患者不能耐受,被迫停药和换药。
2. 改善依从性:(1)医生充分问诊,应用长效制剂,以有效控制夜间血压,晨峰血压以及清晨高血压,提供 24 小时持续效果;(2)注意合理的正确联合用药,以达到最大降压效果和最小副反应。
RH 手术治疗
肾动脉交感神经射频消融术:通过插入肾动脉的射频导管释放能量,通过肾动脉的内、中膜,选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维,从而达到降低神经活性的目的。
总结
1.RH 是一种导致心脑血管疾病进展的高血压现象,明确的诊断和有效的治疗至关重要。
2. 需要仔细甄别原发性原因与继发性原因。
3.ABMP 及家庭自测血压对于明确 RH 的血压水平至关重要。
4. 严格的生活方式干预可改善血压。
5. 合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗是控制血压的关键。
6. 对药物控制无效者,介入性 RDM 和其他植入式的治疗方法可能是一种有效的治疗方法,但应严格选择适应证。
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