CSC2016：如何准确调节血压节律、平衡降压达标

中华医学会第十八次全国心血管大会暨第七届长安国际心血管病会议，于 2016 年 9 月 8 日～ 11 日在古城西安举行。在会上，广东省人民医院陈鲁原教授就《如何准确调节血压节律、平衡降压达标》这一主题进行了详细介绍。

清晨高血压的特点与处理

当血压晨峰 ≥ 37 mmHg 时，冠状动脉事件增加 45%，所有心血管事件增加 30%。

血压晨峰（MBPS）具有多种定义方式

ABPM 检查：持续晨峰的重现低

1. 本来确定为非杓型的，第 2 次 ABPM 检查只有 30% 重现非杓型；

2. 晨峰的重现也只有 56.7%；

3. 即使是长程的 ABPM 观察，持续晨峰的重现也只有 32%。

清晨血压概念

1. 清晨醒后 1 小时内的家庭血压测量结果；

2. 动态血压记录的起床后 2 小时或清晨 6：00～10：00 的血压。

清晨高血压定义

1. 清晨醒后 1 小时内家庭血压 ≥ 135/85 mmHg；

2. 起床后 2 小时的动态血压记录 ≥ 135/85 mmHg；

3. 早晨 8：00～10：00 诊室血压 ≥ 140/90 mmHg。

清晨高血压分型

「晨峰」型：晨峰型的特征是凌晨血压突然升高（高于夜间平均血压的 30%）。

反杓型/非杓型：在夜间和清晨血压都持续升高。

注：ABPM 能鉴别这两型清晨高血压。

《建议》详细阐述了清晨血压异常升高的危害。

清晨血压临床管理的中国专家指导建议

1. 清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血压具有重要意义；

2. 清晨血压与动脉粥样硬化和左心室肥厚相关。清晨血压与肾脏损害也密切相关；

3. 清晨血压对心血管事件具有预测价值。清晨血压是卒中事件最强的独立预测因子。

老年高血压患者的清晨高血压

1. 老年患者血压易于波动，清晨高血压多见；

2. 老年清晨血压升高呈现季节性变化；

3. 清晨时颈动脉压力感受器敏感性降低；

4. 老年患者常存在睡眠障碍；

5. 钠盐摄入量增加。

图 1《清晨血压临床管理的中国专家指导建议》提出的清晨血压管理流程

清晨血压管理的目标

清晨诊室外血压：清晨诊室未服药前，血压＜140/90 mmHg；

清晨家庭血压：通常是凌晨 6：00～10：00，血压＜135/85 mmHg；

指南推荐半衰期 24 小时及以上的药物作为控制晨峰血压的重要手段。

2010 中国高血压防治指南中指出：尽可能使用给药 1 次/天而有持续 24 小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症的发生。

2014 年清晨血压管理中国专家指导建议中提出：使用半衰期 24 小时以上，真正长效每日 1 次服用能够控制 24 小时血压的药物，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳。

清晨高血压患者服用降压药物的时间

1. 杓型清晨高血压患者在清晨锻炼前 30～60 min 服药，使降压药物峰效应与血压清晨高峰相对应；

2. 反杓型和非杓型的清晨高血压患者在睡前给药；

3. 如果服用多种药物，最好分为清晨和夜间两次，晚上 7 时服药控制患者晚上 8～10 时的血压峰值更为合理；

4. 老年患者清晨运动更容易出现心脑血管事件，最佳运动时间为 16：00～18：00。

引起血压节律异常的原因

1. 年龄；

2. 生物钟因素 ；

3. 行为活动 ；

4. 环境；

5. 交感神经和副交感神经，肾素-血管紧张素因素；

6. 神经激素因素；

7. 慢性疾病，包括 CKD、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征。

指南强调：夜间血压是心血管预后的重要预测因子。有研究采用相同的统计模型计算白天和夜间血压，发现夜间血压的预测价值优于白天血压。对于血压昼夜节律，最一致的发现是夜间血压降低较少的患者的心血管事件发生率高于夜间血压降低显著的患者。

血压节律的内在机制

1. 杓型高血压与交感活性的节律呈平行变化；

2. 杓型高血压与 AngⅡ强关联时段为 16 小时；

3. 非杓型高血压与血浆肾素活性的动态关联性不明显；

4. 反杓型高血压与血浆肾素活性、醛固酮无动态关联性；

5. 胰岛素在血压动态变化机制中所起作用不重要。

有效逆转异常血压昼夜节律的措施尚未明确

晚上服用降压药：良好控制夜间血压、缓解血压晨峰现象、显著改善异常的血压昼夜模式。

分次给药：在控制夜间血压明显优于早晨顿服、改善血压杓型曲线。

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