2016 年 9 月 25 日，《PCI 术后是否尽早启动代谢治疗》辩论赛第二站在冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT 2016）上燃情登场。
凭借辩手专业的知识架构、环环相扣的赛制、一针见血的评委点评、强大的支持阵容，中国医学科学院阜外心血管病医院（简称阜外医院）作为正方和首都医科大学附属北京安贞医院（简称安贞医院）作为反方的心内科六名医生辩手，就观点的阐述已不再只是一场辩论，更是对于 PCI 术后代谢治疗时机的一场独特的解读。
比赛开场，北京大学第三医院张福春教授首先就《关注心绞痛，探索「心」策略》进行开篇立意，他重申了指南对于严格控制心绞痛症状的要求，并指出，血流动力学联合代谢治疗是优化的联合治疗策略。铿锵有力的观点、幽默的表达方式引发了现场观战人员阵阵掌声，一场舌尖上的对决一触即发。
图 1 北京大学第三医院张福春教授发表演讲
开篇立意，以「礼」晓之以「理」
正方一辩阜外医院张涛医生认为，PCI 手术联合代谢治疗越早越好，有三方面考虑：
第一，PCI 术后患者仍然面临诸多风险，比如残余心绞痛，运动耐量下降，焦虑、抑郁，支架内再狭窄，造影剂肾病，甚至死亡。PCI 仅可解决局部大血管血运重建问题，事实上 95% 的血管是 PCI 无法覆盖的，PCI 术后 1 年内，约三分之一患者仍然有心绞痛。北京大学第三医院研究显示，PCI 术后患者运动耐量仍较正常人群低 40%。2012 年《AHA 稳定性缺血性心脏病诊治指南》指出，冠心病患者治疗的目标是完全或近乎完全消除心肌缺血症状，同时保持和恢复体力活动、功能状态和生活质量。显然仅靠 PCI 术，无法达到这一目标。
第二，尽早开始代谢治疗有其必要性。众所周知，细胞内磷酸肌酸和 ATP 是重要的供能物质，心肌缺血 30 s 后磷酸肌酸即开始下降，随着心肌缺血时间的延长，磷酸肌酸和 ATP 耗竭之后，心肌细胞即出现不可逆的损伤，因此早期进行能量代谢干预可减少心肌损伤。此外许多临床研究证实，早期应用曲美他嗪能够改善介入相关的缺血损伤。
最后，代谢治疗的优势。曲美他嗪作为代谢治疗最主要的药物，可同时改善 PCI 术后心脏和骨骼肌功能。北京安贞医院研究显示，PCI 术后联合万爽力，随访 2 年，可显著减少心绞痛和无症状心肌缺血的发生。
另外有研究显示，曲美他嗪与其他抗心绞痛药物联合，可进一步增强患者的运动耐量 1.1～1.5 METs，改善患者生活质量，与运动康复具有协同作用，进一步提高患者运动耐量。301 医院一项随机对照试验显示，PCI 术后联用曲美他嗪，可有效降低再狭窄发生率。2015 年一项荟萃分析显示，曲美他嗪显著降低造影剂肾病风险；代谢治疗的优势如此之多，难道我们不应该尽早进行代谢治疗么？
图 2 正方一辩阜外医院张涛医生做开篇立论
反方一辩安贞医院郝鹏医生认为，首先曲美他嗪是临床常用药，本次辩论的主题是如何选择患者。对方观点是所有病人在 PCI 术后都应用曲美他嗪，我方的论点是应该有选择地应用曲美他嗪。曲美他嗪和传统的抗心绞痛药物不同，其作用于代谢途径，实现多靶点干预心肌缺血、减少心绞痛的治疗策略。但是遵循指南是改善患者预后的重要先决条件，2013 年《ESC 稳定性冠心病诊治指南》明确提出冠心病患者缓解症状和预防事件同等重要。
在预防事件方面，阿司匹林及他汀等是有循证证据的，而曲美他嗪目前证据仍不充分；在缓解症状方面，一线用药依然是β受体阻滞剂等，只有在这类药物作用效果不明显或者患者不能耐受的情况下，才考虑曲美他嗪作为二线治疗。另外针对曲美他嗪可改善患者预后的运动耐量，Courage 研究事后分析表明基线的活动耐量与患者预后并无相关性。
对于 PCI 所见血管病变复杂或弥散的病人，可以术后即联合曲美他嗪进行治疗，而复杂或弥漫血管病变的病人常见于合并了糖尿病或者多年高血压的冠心病人群，这些人群术后常残留心绞痛或心肌缺血；对于其他 PCI 术后人群，需要在一线药物使用后，进一步根据症状控制情况，再考虑联合。
图 3 反方一辩安贞医院郝鹏医生做开篇立论
论据博弈，以「唇舌」据理力争
正方二辩阜外医院邵春丽医生率先向反方提问：PCI 术后患者怎能只重视消除症状，而忽视提高患者运动耐量及生活质量？针对这一问题，反方二辩刘然医生回应，我们要首先重视心绞痛症状，之后考虑对患者生活质量带来的影响。临床上医师首先关注的是 MACE 事件和长期预后。因而不宜让每一位患者都应用能量代谢治疗。我们需要客观分析每一位患者的实际情况来决定是否适合应用。单从药物治疗策略分析，改善患者心绞痛症状并非关键环节，重要的是患者预后的改善。
正方二辩邵春丽医生追问：PCI 干预也只能覆盖全部血管的 5%，代谢治疗作为血流动力学之外的治疗方法，早期联合对全面改善症状和改善运动耐量有很大益处，为何不早期应用？反方二辩坚持， PCI 确实不能覆盖全部血管，应根据病人的不同情况来选择 PCI 术后的治疗方案。如果不考虑合并因素，所有的患者均联用治疗的话，不仅有些患者会过度医疗，还将给医保带来很大的负担。
反方二辩刘然医生提问，在现有指南推荐下，如何与患者沟通使用曲美他嗪？对于年轻无症状的 PCI 术后患者，其本身对疾病没有概念，又如何来说服这类患者应用曲美他嗪？正方二辩邵春丽医生回应，年轻无症状的 PCI 术后患者，不代表该患者运动耐量就是正常的，需要进行严格的运动耐量评价，再针对性的制定运动康复的方案，而运动康复治疗包括药物治疗及运动处方，曲美他嗪与运动康复结合可以起到协同作用，增加运动的安全性，2012 年《AHA 稳定性缺血性心脏病诊治指南》对治疗目标强调要尽量提高患者运动耐量，改善生活质量。
我国心脏康复专家共识以及 PCI 术后康复共识中，亦提高了代谢治疗的地位。冠心病是全心脏的炎症反应过程，病变不可能局限于某一个血管靶点，PCI 只是解决最重要的血管病变，而微循环的障碍可能需要通过代谢治疗来缓解。对于年轻的无症状患者，越年轻对运动耐量及生活质量的要求越高，代谢治疗及药物应用能更好的提升运动耐量，何乐不为！所有医师在临床 PCI 术后或多或少都在进行代谢治疗，代谢治疗的范围非常广，所以应该提倡代谢治疗越早越好。
图 4,5 论据博弈，双方二辩旗鼓相当
结辩陈词，言有尽而理无穷
正方三辩阜外医院郑磊医生总结道，首先冠心病是否存在代谢异常，以及在哪一阶段出现？试验证明在发病早期就已经出现代谢异常，且代谢异常随疾病的发展逐渐加重，即使 PCI 改善了心肌缺血，且假设微循环亦配合，没有造成灌注障碍，由于冠心病的发病机制及心肌能量代谢因素仍然存在，所以对完全血运重建患者代谢干预的空间亦存在。
第二，药物代谢干预应该从哪个阶段开始？最新发表的 2016 年《ESC 急慢性心衰诊疗指南》率先接受代谢治疗作为缺血导致心功能异常辅助治疗的观点。冠心病患者如果接受 PCI 治疗，肯定有药物控制不了的心绞痛，接受介入治疗不是冠心病患者治疗的初级阶段，可以说是缺血性心脏病通往心衰的最后一站，因此我们中心将代谢治疗的时机较指南推荐提前。PCI 患者术后第一天即启用曲美他嗪干预，也已经是 PCI 术后尽早干预时间的极限。
我们中心开展的临床试验也证实，曲美他嗪治疗是安全有效的，同时也希望多个中心能够参与推进我们的试验，从而得到更坚实的临床证据。最后针对代谢治疗的药物，曲美他嗪具有缺血心脏病的充分的临床证据和适应证，且安全性良好。因此我方认为 PCI 手术联合代谢治疗应越早越好。
图 6 正方三辩阜外医院郑磊医生总结陈词
反方三辩安贞医院贺晓楠医生总结道，指南明确提出代谢治疗是二线治疗，其它一线治疗的地位不容忽视。如果按照正方观点扩大代谢治疗的适应证，对患者而言，无论在经济费用还是对疾病的认识都可能存在一定问题。因此不宜将曲美他嗪治疗扩大到所有 PCI 患者。
作为临床医师，我们也需要考虑患者的最终临床获益和经济费用，如果混淆了代谢治疗在指南中的地位，可能不仅无法增加患者的健康利益，也可能增加医师的法律风险，降低医师和医疗机构的信誉。曲美他嗪确实可以在一线治疗基础上改善心绞痛症状，但是必须针对并存危险因素较多、合并症较多的患者，对于一线药物治疗效果不佳的特殊患者，可以使用代谢治疗比如曲美他嗪，对于其他的患者，则需要更多高质量的研究作为临床证据。因此，PCI 手术联合代谢治疗需视情况而定。
图 7 反方三辩安贞医院贺晓楠医生总结陈词
麻辣点评，「战火」续燃评委席
此次辩论赛邀请了安贞医院聂绍平、阜外医院钱杰教授担任主席；评委阵容同样强大，北京大学第三医院郭丽君、张福春教授，北京大学首钢医院唐强教授，阜外医院窦克非教授，北京医院季福绥、安贞医院史冬梅教授共同参与了现场辩论并予点评。
图 8 评委与辩手合影
季福绥教授首先高度赞扬了双方辩手严谨的逻辑和机智的应答。其次，分别以郑磊总结陈词中运动员禁用曲美他嗪的安全性和 PCI 为了预防心绞痛使用硝酸盐制剂两大有争议问题为例，指出双方在辩论时「抓漏洞」不及时，不能将对方一击即倒，辩论技巧有待提高。
谈及辩论技巧，郭丽君教授同时指出，双方辩手太过「温润有礼」而缺乏辩论场上的「强词夺理」，在阐述论据时应有理有据，列举观点背景、理论依据、临床证据等，避免纠结在机制和研究细节，而这与双方均缺乏辩论领队和辅导老师有关。窦克非教授也提出自己的看法，他认为辩论即就辩题进行争论，通过争论完成对疾病和用药知识的再学习，希望辩手将求知、坚持的辩论精神也贯彻在平时的临床工作中。
最后，聂绍平教授在总结点评中进一步肯定了辩论赛的形式和意义，并指出在辩论中既要有理有据，也要拿出战士的「杀气」和「霸气」；既要以「礼」服人，又要以「理」服人。钱杰教授遥想自己求学时期的辩论经历感慨万千，希望辩手在准备过程中充分理解辩题、广泛涉猎相关研究，且在列举论据时应及时关注最新研究结果，这才是展现医学辩论的特色所在。
