本文案例整理自丁香园论坛，感谢站友分享。临床工作中您是否也有类似的案例呢？详细的追问病史和体格检查非常重要！
案例 1 左肺舌叶病变，要高度考虑肿瘤
本院职工，影像学表现为：左肺舌叶环形不规则阴影。我拿着片子到省城找多名专家会诊，有说结核的，有说肿瘤的。其中一名教授说：「右肺中叶病变肿瘤少见，多为结核或炎症，但左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，尽快手术吧！」并为我推荐了当年中华呼吸与结核杂志一篇文章，我看到了其中一句：「左肺舌叶病变近八成是肿瘤」。但病人未采纳，采取了保守的抗结核治疗，结果半年后复查胸片心包转移了。
去年再次收治一病人，50 岁，有糖尿病，影像学表现为：左肺舌叶近侧胸壁一斑片状不规则阴影，抗炎治疗无变化。我给她做了经皮肺活检，提示：炎症。有了上次教训，我没死心，又请了一名三甲医院的教授做了第二次经皮肺活检，仍提示炎症并倾向于结核。那位教授给她开出了抗结核治疗一月复查胸片的处方。
我仍没死心，说服患者家属将病人转往上海一家医院。又做了两次经皮肺活检，最后确诊肺腺癌。家属回来告诉我，就记住你那句话：左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤！所以在上海第一次经皮肺活检没结果，医生说换个方法再做一次时，我们一点都没有犹豫。
案例 2 咳嗽经久不愈，可能是咳嗽变异型哮喘
经常遇到一些年轻的患者来看病，说咳嗽好长时间不好，化验血、拍胸片都无异常，口服或静滴了很多消炎药就是不见好。这种病人你一定要问一句：别人抽烟或家里炒菜你呛不呛？如果病人回答：干脆不能闻或一闻就咳嗽！这种病人基本上就是咳嗽变异型哮喘。有条件做个激发试验确诊一下，没条件直接按哮喘治疗，病人很快就好。
提醒：临床上对那些所谓每次感冒咳嗽很长时间的病人，未必是感冒后咳嗽，可能是咳嗽变异型哮喘发作，一定要问烟雾刺激情况。
案例 3 哮喘，可由返流性食管炎引起
曾遇到一例反复咳喘病人，经过一个多月的治疗，效果不佳，百思不得其解。有一次值班时跟病人闲聊，病人自诉返酸嗳气，晨起时口里有苦味。考虑返流性食管炎，予以抗酸促胃肠动力治疗。奇迹发生啦！咳喘消失。后查资料证实哮喘可由返流性食管炎引起。
提醒：询问病史时一定要多问多查！
案例 4 下肢红肿，检查一下是否有足癣
老奶奶，COPD，肺性脑病昏迷入院。予气管插管、机械通气后好转，转出 RICU。发现右下肢红肿，考虑其在 RICU 期间静脉输液引起的静脉炎，且患者本身有下肢水肿，仅予硫酸镁热敷，但一直不见好转。请皮肤科会诊：典型的丹毒，且患者有足癣。然后一摸皮肤，果然局部皮温增高；让患者脱下袜子：「脚气」暴露无遗。按丹毒予抗生素治疗并行理疗后好转出院。
提醒：下肢红肿，检查一下患者是否有足癣。从这一小事，我觉得凡事都不能想当然！
案例 5 没有皮疹的胸痛，可能是顿挫型带状疱疹
收了个胸痛的老太太，有冠心病史，刚好是心前区疼痛，可急诊科却以胸痛收到了呼吸科，胸片正常，怎么办？查吧！心电图只有 ST-T 异常，心梗三联阴性。心内科会诊说不是心绞痛和心梗。那是什么啊？那就只好对症处理吧。和其他科室大夫闲聊，说有的带状疱疹不出疹，心中一亮，请皮肤科会诊，是顿挫型带状疱疹，抗病毒治疗，病情很快好转。
提醒：所以以后遇到这样的病人，都会想起这个「顿挫型带状疱疹」。
案例 6 哮喘或慢支肺气肿，警惕局限性气胸的可能！
急诊送来一个病人，既往有「支气管哮喘」病史数十年，此次因「喘息 1 天」直接由家人送住院。听诊两肺满布哮鸣音，呼吸音基本对称。按哮喘处理效果差，仍喘息不停。后经主任提醒是否为「气胸」？急拍床旁胸片，证实为「右下肺局限性气胸」，经胸腔闭式引流后很快好转。
提醒：对于有哮喘或慢支肺气肿的病人一定要警惕气胸的可能，尤其是局限性气胸，体检大多没有气胸的典型表现。
案例 7 冷凝，有没有支原体感染？
肺炎病人，查血常规，MCV 偏高，120 左右，MCHC 800 左右。当时一看，血液标本呈颗粒状。叫同事来看，说：RBC 凝集了。冷凝，有没有支原体感染？一看，肺炎。因为和主管医生熟，打电话过去问肺炎诊断明确不？病原体找到没有？朋友说：没有。我说：很有可能是支原体，因为有冷凝，先按照支原体处理吧。等几天，支原体报告出来了，阳性。
案例 8 以为是肿瘤，原来是「糖纸」在做鬼
呼吸科有一患者，女，14 岁，咳嗽 5 年，伴胸憋气短，时轻时重。大小医院跑了无数家，什么消炎药都用了，就是不能治愈。胸片见右主支气管有一占位病变，考虑肿瘤。用支气管镜做病理时夹出一块糖纸。原来在女孩 9 岁时，和小朋友玩耍，不慎将一块糖纸吸入气管，当时并没在意。
提醒：久病不愈还是去医院查一查，免得多走弯路。
案例 9 耳鸣不适，停用茶碱缓释片后消失
一病人，慢支并感染，心功能不全，服用茶碱缓释片后出现耳鸣不适，停药后症状消失。奇怪，第一次见茶碱缓释片有这样反应。
茶碱不良反应：茶碱的毒性常出现在血清浓度为 15~20 μg/mL，特别是在治疗开始，早期多见的有恶心、呕吐、易激动、失眠等；当血清浓度超过 20 μg/mL，可出现心动过速、心律失常；血清中茶碱超过 40 μg/mL，可发生发热、失水、惊厥等症状，严重的甚至呼吸、心跳停止致死。
