临床用于抗心绞痛药物很多，包括硝酸酯类药、抗血小板凝集药、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血脂调节药、抗凝药等，其药物特性各有差异，正确、合理地选择使用至关重要。
本期问答：心绞痛常用药物注意事项知多少？
常用抗心绞痛药物如硝酸酯类药、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂各自有哪些注意事项？
常用两类药物联合使用有哪些经典联用案例？
参考答案
硝酸酯类药
硝酸酯类药是静脉和动脉扩张剂，以扩张毛细血管后静脉作用最为显著，对小动脉和较大冠状动脉亦有明显舒张作用。此类药物主要有硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等。
其中，硝酸甘油可降低左心室舒张末压，舒张心外膜血管及侧枝血管，使血液易从心外膜区向心内膜下缺血区流动，从而增加缺血区的血流量。在心绞痛发作时，可以舌下含服硝酸甘油片。硝酸甘油开始使用应采用小剂量，如取0.15mg或0.3mg舌下含服，老年病人首次用药0.25mg已足够。服用时宜取坐姿，以避免站立服用时出现体位性低血压而昏倒。服用后，若没有舌尖麻刺或烧灼感，或含服后无头胀感，说明药物已经失效。一般抗心绞痛药放置5～6个月应更新，药片宜保存在有色玻璃瓶中。
值得提醒的是，长效硝酸酯可用于减低心绞痛发作的频率和程度，并能增加运动耐量，但不适用于心绞痛急性发作和慢性冠心病的长期治疗。该类药物的不良反应主要有头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压。超剂量用药还会引起高铁血红蛋白症。
β受体阻滞剂
β受体阻滞剂能减慢心率、降低血压和心肌收缩力，从而降低患者的耗氧量，减轻症状性及无症状性心肌缺血的发作，提高患者运动耐量。此类药物主要有普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。
其中，普萘洛尔可用于治疗稳定及不稳定型心绞痛，可减少发作次数，对兼患高血压或心律失常者更为适用。对心肌梗死亦有效，能缩小梗死范围。但普萘洛尔不宜用于与冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛，因冠脉上的β受体被阻断后，α受体占优势，易致冠状动脉收缩。普萘洛尔的不良反应多为平滑肌痉挛、心动过缓、侵入中枢，哮喘及有哮喘史者、严重抑郁症者应禁用。使用该药应从小剂量开始，逐渐停药。
总体来讲，在无明显禁忌证时，β受体阻滞剂是稳定型心绞痛患者的初始治疗药物，但有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者禁用，有外周血管疾病及严重抑郁症的患者应当慎用。
钙离子拮抗剂
钙离子拮抗剂对外周血管及冠状动脉起直接作用，可降低心肌氧耗及增加冠脉血流。患者一般耐受好，可用于稳定型心绞痛的治疗，特别适用于对β受体阻滞剂有禁忌的患者，如慢性阻塞性肺病及外周血管疾病。此类药物主要有维拉帕米、地尔硫卓、非洛地平、硝苯地平、氨氯地平等。
有报告认为，硝苯地平由于可扩张周围血管因而可使患者心率增快，并可能引起心肌缺血现象，且不抑制心肌收缩，最终并不引起心肌耗氧量降低，因此并非心绞痛治疗的理想药物。维拉帕米则可引起传导和收缩抑制，有抗心律失常作用，减慢窦房结的活动，因此，窦房结功能异常或有明显房室传导阻滞者忌用。钙离子拮抗剂最常见的不良反应有外周水肿（脚踝水肿常见）、便秘、心悸、面部潮红、头痛、头晕、虚弱无力等，低血压也有发生。
血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素转换酶抑制剂具有保护心血管和减轻冠状动脉内皮损伤、逆转心肌肥厚、促进血管扩张、抗血栓、抗血小板凝集等作用，常见的不良反应为干咳。此类药物主要有卡托普利、依那普利、培哚普利、福辛普利钠、贝那普利和咪达普利等。
抗血小板凝集药
主要包括阿司匹林、氯吡格雷等。其中，阿司匹林可通过抑制环氧化酶和TX2的合成达到抗血小板聚集的作用。冠心病、心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险，最佳剂量为75～100mg/d。该药的主要不良反应是胃肠道刺激。氯吡格雷主要用于冠脉支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服300mg后2h即能达到有效血药浓度，主要不良反应是胃肠道刺激和皮疹。
血脂调节药
常用的调脂药有他汀类和贝特类两类。他汀能有效降低血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），延缓斑块进展和起到抗炎等作用。应用他汀时应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，强化降脂治疗时更应注意。长期服用贝特类药物应警惕药物引起的肝、肾功能损害。
肝素类
主要有肝素、低分子肝素，多用于不稳定型心绞痛及心肌梗死患者。低分子肝素抗凝血酶的作用弱，因而出血不良反应少，血小板减少等并发症较普通肝素低。
二联用药方案举例
临床实践证明，单独使用某一类药物控制心绞痛往往难以取得满意疗效，常需联合用药。最常用的是“二联”，即两类药物联合使用。
方案一：硝酸酯类(硝酸甘油)+β受体阻断剂（普洛萘尔）
适应人群：稳定型心绞痛，尤其是伴有高血压及心动过速的心绞痛患者；心肌梗死后的心绞痛患者；伴有心律失常的心绞痛患者。
特点：两药合用，可加强疗效，互相抵消副作用。普萘洛尔可消除或减少硝酸甘油引起的反射性心动过速和心肌收缩力升高，硝酸甘油可消除普萘洛尔所致的心室容积增大和心室射血时间延长。二者合用，心肌耗氧量进一步减少。
注意：由于两类药都有降压作用，联合用药时需适当减量，以免引起体位性低血压等不良反应，且在服药期间要经常监测血压。该种类型的联用虽适用于各种类型的心绞痛，但对变异型心绞痛患者要慎用，因为β受体被阻断后，α受体功能占优势，会诱发或加重冠脉痉挛，反而不利于心绞痛。不可突然停药，否则易诱发心梗。
方案二：硝酸酯类+钙离子拮抗剂（CCB）
适应人群：劳累型、卧位型、变异型心绞痛患者，对伴有高血压、快速型心律失常、心肌缺血、伴外周血管痉挛性疾病的心绞痛患者也有较好的疗效。
特点：两药合用时，硝酸酯类主要降低心脏前负荷，CCB主要降低心脏后负荷，二者均扩张冠状动脉，因此可减轻心脏对氧的需求量，增加氧的供给。
注意：由于两药均有降压作用，也使冠脉灌注压下降，可反射性兴奋交感神经，使心率上升，心肌收缩力提高，耗氧量增加，反致心绞痛，因此在两药合用时要注意防止；不可突然停用CCB，否则会诱发冠状动脉痉挛。
方案三：β受体阻断剂+钙离子拮抗剂（CCB）
适应人群：稳定型心绞痛患者，尤其适用于高血压合并心绞痛患者；动脉粥样硬化合并心绞痛患者；心动过速伴心绞痛患者。
特点：两药合用，可增加疗效，互相抵消副作用。β受体阻断剂可消除或减少CCB引起的反射性心动过速和心肌收缩力增加，CCB可消除β受体阻断剂所致收缩血管的作用，降低外周阻力。
注意：不可突然停药，β受体阻断剂突然停药会引起反跳作用，而CCB突然停药会引起血管痉挛；对伴有哮喘或慢阻肺的心绞痛患者使用应谨慎；两者都有心脏抑制作用，虽然抑制作用较轻，但不排除合用时对心肌收缩力及传导系统的影响。
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