中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版，以下简称中国新指南）即将正式公布，笔者先睹为快。细读后的感觉是，与 2007 年发表的第 1 版指南相比，中国新指南的内容有很多更新，篇幅有明显精简，注重引用我国自己的血脂领域研究结果，注意表达中国专家们自己的观点和共识。因此，这是一部符合我国国情的实用型临床指南，是指导我国血脂异常防治工作的重要文件。
中国新指南指出：以血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或总胆固醇（TC）升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素，LDL-C 评估和预测 ASCVD 危险的精准度高于 TC。大量临床研究证实，LDL-C 增高是动脉粥样硬化发生和发展的主要危险因素，而降低 LDL-C 水平就可稳定、延缓或消退动脉粥样硬化病变，并能显著减少 ASCVD 的发生率、致残率和死亡率。
所以，中国新指南推荐以降低 LDL-C 水平作为防控 ASCVD 危险的首要干预靶点（Ⅰ类推荐，A 级证据）。
与美国血脂指南的观点不同，中国新指南坚持认为调脂治疗需设定目标值：极高危者 LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dL），高危者 LDL-C<2.6 mmol/L（100 mg/dL），中危和低危者 LDL-C<3.4 mmol/L（130 mg/dL）。对于 LDL-C 基线值较高不能达目标值的患者，LDL-C 至少降低 50%；LDL-C 基线值已经在目标值以内的极高危患者，LDL-C 仍应降低 30% 左右。
这些数据表明，与 2007 年第 1 版指南相比，新指南的强化降脂态度更加明确。例如，对于一个 LDL-C 基线值为 1.5 mmol/L 的极高危患者，应该进一步降低 LDL-C 水平至 1.0 mmol/L。
中国新指南强调：为了调脂达标，临床上应首选他汀类药物（Ⅰ类推荐，A 级证据）。这是因为，20 年来的多项大规模临床试验结果一致显示，他汀类药物在 ASCVD 一级预防和二级预防中均能显著降低心血管病事件（包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等）危险，他汀类已成为防治这类疾病最为重要的药物。他汀类药物还能降低甘油三酯和升高高密度脂蛋白胆固醇水平，适用于高胆固醇血症、混合性高脂血症和 ASCVD 患者，是血脂异常药物治疗的基石。
中国新指南简要地复习了主要的他汀类药物随机对照临床试验。
4S 试验首次证实他汀类可降低冠心病死亡率和患者的总死亡率，此后的 CARE、LIPID、LIPS 等研究也证实这类药物在冠心病二级预防中的重要作用。HPS 研究表明，在基线胆固醇不高的高危人群中，他汀类治疗能获益。ASTEROID 研究证实他汀类药物治疗可逆转冠状动脉粥样硬化斑块。WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS、CARDS、JUPITER、HPS 等研究将他汀类应用从 ASCVD 患者扩展到一级预防和更广泛的人群。
多项研究针对特殊人群进行了探索，SPARCL、PROSPER、CARDS、ALLHAT-LLT 和 ASCOT-LLA 研究分别显示出他汀在卒中、老年人、糖尿病及高血压患者中有临床获益。
胆固醇治疗研究者协作组分析结果表明，在心血管危险分层不同的人群中，他汀治疗后，LDL-C 每降低 1 mmol/L，主要心血管病事件的相对危险减少 22%，全因死亡率降低 10%，而非心血管原因的死亡未见增加。
强化他汀治疗的临床试验主要有 PROVE-IT、A to Z、TNT、MIRACL 和 IDEAL 等，与常规剂量他汀相比，冠心病患者强化他汀治疗可进一步降低主要心血管病事件达 15%，但因 LDL-C 平均降低幅度仅为 0.51 mmol/L，故未能显著降低总死亡率。强化他汀组患者横纹肌溶解发生率相对增高 0.04%，这种增加完全归因于使用辛伐他汀 80 mg/d。
因此，在已经禁止使用辛伐他汀 80 mg/d 的今天，强化他汀治疗的风险大大降低。
他汀类药物心血管保护效益的循证医学证据如此丰富和全面，使之毫无争议地成为调脂治疗的唯一的一线药物。中国新指南有关他汀类药物是血脂异常药物治疗基石的结论，与国外主要血脂指南的观点完全一致。
在美国 2013 版成人胆固醇治疗指南中，他汀类是唯一获得Ⅰ类推荐的调脂药物。在欧洲 2016 版血脂异常管理指南有关高胆固醇血症药物治疗的五条推荐中，只有他汀是Ⅰ类推荐和 A 级证据（表 1）。依折麦布、胆酸螯合剂或 PCSK9 抑制剂不仅推荐级别较低，而且主要用于那些不能耐受他汀的患者，或在已使用最大耐受剂量他汀而 LDL-C 仍未达标的患者中添加使用。显然，这几类药物都属二线调脂药物。
表 1. 欧洲 2016 版血脂指南关于高胆固醇血症药物治疗的推荐
中国新指南不无瑕疵。例如，对于需要透析的慢性肾病患者，欧美指南均不推荐启动他汀治疗，而中国新指南未指出这一点。另外，中国新指南中对于他汀与依折麦布联合应用给予Ⅰ类推荐 B 级证据，这种推荐级别明显高于国外主流专家的意见，或许是因为写作者未能精准解读某些最新临床试验。
尽管如此，中国新指南明确指出：对于中等强度他汀治疗 LDL-C 不达标或不耐受者，才考虑他汀与依折麦布联合治疗。因此，依折麦布是二线调脂药物，他汀在调脂治疗中的一线药物地位不容动摇。
