大开眼界:4 种非典型的肺栓塞

2016-11-29 08:40 来源:丁香园 作者:江河
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随着诊断技术的进步,尤其是 d 二聚体和肺动脉 ct 增强的普及,肺栓塞的检出率越来越高,诊断水平明显提高,然而,具有典型的胸痛,咯血,呼吸困难等所谓的三联征的典型病人非常少见,而常见的所谓心电图改变,心脏超声改变等,也是不容易见到,很多时候,肺栓塞是以其他临床症状,出现在临床医生面前的,这就让我们必须有一双慧眼,能够发现那些少见的病人,下面就是一些在临床上见到的,非典型的肺栓塞病人。

胸闷,气促的心衰病人

70 岁女性,既往冠心病病史 20 余年,间断口服扩冠,抗凝药物治疗,有脑梗塞病史十余年,留有右侧肢体活动不灵,本次因劳累后,出现胸闷,气促,无胸痛,无咯血,无出大汗,就诊于急诊科,

查体:神志清楚,呼吸稍急促,频率 30 次/分,双肺可以听到少量湿罗音,心率 110 次/分,心律齐,右侧上下肢略浮肿,肌力 1 级(家人诉患者平时靠左手进食及其他活动,家人每日右侧肢体按摩,预防肌肉萎缩)

查心电图提示陈旧下壁心肌梗死,v4-v6 导联 st 段下移,呼吸困难以平卧为主,诊断为急性左心衰发作,心肌梗死不除外,经过给予抗心衰,强心,利尿对症治疗后,患者胸闷缓解不佳,化验动态监测心肌酶学及肌钙蛋白,均正常,除外心肌梗死,按说一般的左心衰病人,经过上述治疗,应该呼吸困难及胸闷明显缓解,可是这个病人为什么缓解不佳呢?一定是存在其他情况引起的呼吸困难。 

仔细分析病情,查体发现的的下肢肿胀成为突破口,如果患者因为肢体活动不灵,可能出现肢体肌肉萎缩,肢体变细倒是可以理解,但是,什么原因导致的肿胀呢?很可能是血管因素引起,血管出血或者栓塞,导致局部肢体肿胀。

于是,完善下肢血管超声和肺动脉 CTA 检查,明确诊断肺栓塞,给予下肢静脉滤网置入和溶栓治疗后好转。

体会:查体和病史一定要认真详细,患者肢体活动减少,血液流动减慢,存在栓子形成可能,家人出于好心,每日按摩肢体,正好将栓子推出,进入体内循环,导致肺栓塞发生。病史的重要性可见一斑,另外,莫名其妙出现的单侧肢体肿胀,一定要小心血管栓塞的可能。

多年肾病,心衰的患者

患者 30 岁女性,既往系统性红斑狼疮,狼疮肾病,继发性肾病综合征病史两年余,平时口服强的松治疗,间断发作急性左心衰,为某医院老病人,经常就诊于急诊科。本次来诊前 2 小时,再次出现呼吸困难,平卧加重,无胸痛,无咯血,无周身大汗。

查体:神志清楚,呼吸急促,频率 40 次/分,端坐位,血压 200/120 毫米汞柱,双肺停止广泛湿罗音,心率 135 次/分,心律齐,考虑急性左心衰,给以降压,利尿,对症治疗,呼吸困难有所缓解,但呼吸频率只能降低到 30 次/分,后再次上升到 36 次/分,血氧饱和度在鼻导管 5 升/分情况下,只能达到 92%。

综合分析病情,仅仅诊断左心衰的不够的,一定存在其他病变。因病情危重,不能平卧,无法完善相关检查,经与家属充分沟通后,给以镇定,气管插管,机械通气,完善肺部 CTA 检查,明确回报肺栓塞,给予溶栓治疗后,病情明显缓解,呼吸困难减轻,逐步脱机,拔除气管插管,病情平稳出院。

体会:肾病综合征患者,血液浓缩,流动性差,本身即为肺栓塞高危病人,本次呼吸困难,考虑急性左心衰,在使用降压药物和利尿药物,缓解心衰同时,上述药物,可以进一步加重脱水,血液浓缩更加明显,肺栓塞由此加重,栓塞面积增大,诱发血流动力学紊乱,导致病情进展,呼吸困难加重。

突发心律失常的年轻人

患者男性,19 岁在校大学生,因突发胸闷,心悸 1 小时余就诊,1 小时前,在宿舍去厕所过程中,突然出现自觉心悸,胸闷,无明显胸痛,无咳嗽咯痰,无咯血,无神志不清,无出大汗,自己摸脉搏,感到心跳数不过来了,急来诊。

查体:神清,血压 110/70 毫米汞柱,呼吸稍急促,频率 24 次/分,心率 166 次/分,心律齐,心电图提示室上速,给以异搏定静脉注射转律后,恢复窦性心律,心率 110 次/分,仍自觉心悸,无胸痛。

查动脉血气分析,吸氧 2 升/分情况下,氧分压 65 毫米汞柱,为呼吸衰竭状态,既往无肺部疾病病史,故考虑患者呼吸困难,及心律失常原因不除外肺栓塞,完善肺动脉 CTA 检查明确,行下肢静脉滤网置入和溶栓治疗后好转。

分析:追问病史,该患者平时经常逃课,躲在宿舍床上玩电脑游戏刷级(对于教育体制和该校的学生管理不做评价),经常从起床玩到天黑,饮食多由同学由食堂带回,或进食方便面等,每天活动量很小,类似于卧床病人,血液流动减慢,形成拴子,下床活动脱落导致肺栓塞。

突发晕厥,「抽搐」的脑血管病人

患者女性,68 岁,既往高血压病史 5 年,平时自用降压药物口服,具体药物和剂量不详,来诊前 3 小时,洗碗时,出现头晕,随即出现意识丧失,伴有尿便失禁,四肢轻微抽搐,抽搐持续约 1 分钟后缓解,约 10 分钟后神志转清,伴有面色苍白,自觉周身不适,急来诊

查体:血压 150/90 毫米汞柱,神志清楚,精神萎靡,心肺听诊无异常,行头部 ct 提示腔隙性脑梗塞,考虑短暂性脑缺血发作不除外,给以抗凝,扩血管,营养脑神经治疗,留院观察,患者病情缓解不佳,诉自觉胸闷,复查心电图及心肌酶学,肌钙蛋白均未见异常,行血气分析发现不吸氧情况下,血氧分压仅 62 毫米汞柱,查胸部 ct 平扫,无明显异常,考虑胸闷原因不清,但明显血氧分压降低,肺栓塞可能性大,后行肺部动脉 CTA 检查明确。

体会:患者似乎没有栓子来源,但经后来仔细追问病史,平时该患者经常打麻将,一坐一天是常有的事情,还是存在下肢活动减少, 产生原因的。由此提示我们,对于病史的追问,一定要仔细再仔细。另外,这个患者辅助检查中,最大的问题在于,有近乎呼吸衰竭的血气分析,但是肺部 ct 并没有明显异常,说明肺部实质和间质的并没有产生如此血气分析的病变,由此,高度怀疑,低氧血症的产生原因,在于肺部血管,正是由于肺动脉的栓塞,导致了通气血流比例失调,从而引起患者的胸闷和呼吸困难产生。

编辑: 于昉

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