2016 年 10 月 13-16 日，长城会首次与世界心力衰竭大会 2016（WHFC 2016）和国际心血管药物治疗学会年会（ISCP）联合召开。众多心血管领域的精英济济一堂，就心血管病预防、康复、 慢性非传染性疾病（NCD）等新兴话题展开讨论，为学界呈现了一场饕餮盛宴！丁香园有幸邀请到了张健教授，请他和大家谈一谈院后慢病管理相关话题。
1. 近年来，人口老龄化及慢性病挑战日益加剧，您认为应该如何有效应对挑战，缓解医疗资源压力？
张健教授：改革开放几十年来，随着我国经济条件的好转，生活水平的提高，医疗卫生状况的不断改善，老龄化是国家发展的主要特征之一，但同时医疗系统受到的挑战也越来越大。主要体现在慢病患病率高、失能伤残的发生率高、医疗资源的消耗大、人力资源消耗大等。
在今年全国卫生计生工作会议上，习主席和全部常委提出的健康中国概念，充分体现了政府对人民健康的高度关怀和重视。为实现这个目标，医务人员最重要的是要加强疾病的预防工作，更多地向民众传播疾病预防知识，提倡健康的生活方式，让疾病来得晚一些，伴随疾病生存的时间少一些，更多的在健康状态下生活。
就像今年长城会提出的口号之一，「健康科学，科学健康」，号召医务人员，通过对全社会健康意识的教育，强化疾病预防的观念，从而有效应对老龄化社会和慢病挑战。
2. 我国的流行病学统计显示：心力衰竭正成为 21 世纪我国重要公共卫生问题之一，目前对于心力衰竭的院外管理与康复普遍存在哪些问题？
张健教授：心力衰竭作为多种心血管疾病的最终转归，是目前唯一一种患病率、发病率和死亡率均逐年增长的心血管疾病。心力衰竭患病率在近年来逐渐升高的原因主要包括人口老龄化，高血压、冠心病、糖尿病患者患病率很高，基础疾病基数大。另外，儿童西化的生活方式，导致肥胖人群的增多，糖尿病也更多。所以心力衰竭的储备军逐渐壮大。
进行慢病管理，首先要强调院前管理。和预防慢病一样，要加强对普通人群健康知识的教育，让人们的基本健康状态达到一个良好的水平，减少肥胖，良好地控制高血压、冠心病和糖尿病，从源头上减少心力衰竭的发生。
一旦患者出现心力衰竭，在医院需要积极给予治疗，出院后，让患者带着自我管理心力衰竭能力的知识返回社会，从而形成一个病患自我管理的模式。这样才能使心力衰竭的防治真正起到比较好的效果，进一步降低心力衰竭的发生率，延长患者的寿命，提高生活质量。
3. 现有的医疗体系以「疾病应对「为主，注重院中的诊断和治疗，您认为未来医疗服务的发展趋势是否会向」院前「和「院后」延伸？面对这样的发展方向，医院和患者应该如何从观念和实践上加以准备？
张健教授：医生对患者的全程管理理念，正在逐渐潜移默化。国家的大政方针上强调了疾病的预防及患者出院后的自我管理；从医疗行为方面，越来越多的医生不仅要做中下游的医生去治病抢救患者，同时也要做上游的医生，即要治未病；指南中也强调了患者出院后的管理和教育。
让患者真正认识到患病以后，应如何配合医生来治疗，如何通过自我管理减少疾病的复发和发作。只有通过贯穿全程的闭环式疾病管理模式，才能使患者的全程管理真正得以实施落地。
4. 领先的医疗行业在寻找慢病管理的突破点。其中，飞利浦提出「健康关护全程」的理念，通过健康生活的方式、疾病预防、提高诊疗效率、实施家庭护理几个环节，打造健康管理的完整关护周期。对此您怎么看？
张健教授：患者的全程管理实际上是社会的任务。大到国家，小至家庭，具体到每个人，特别是患者，首先要建立一个全程管理包括自我管理的概念，且这项工作也离不开公司的支持。飞利浦公司所做的这项工作是一个非常好的举动，同时希望这种模式，能够作为一个示范，在未来进行广泛推广和应用。
小结
2015 年的中国心血管报告显示，心血管疾病位居城乡居民全因死亡率之首，心血管疾病住院率呈逐年上升的趋势。相对于院内管理的迅速发展，院后管理一直是中国心血管临床实践中的薄弱环节。
因此，加强院后管理，实时监测患者用药以及病情变化等情况，及时调整治疗方案或告知患者相关注意事项，从而避免不必要的再入院及病情加重事件，对于提高中国心血管实践的整体水平意义深远。
