主动脉夹层是指主动脉腔内高速高压血流从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，并使内膜与中外膜分离，沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的二层分离状态，故称之为夹层。本病少见，但多急剧发病，65%～70% 在急性期死于心包填塞、心率失常等。主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，如果主动脉夹层破裂，破入胸腔、腹腔，死亡率更高！
病例介绍
患者，男，58 岁，因「突发背部疼痛 1 天」就诊于西安交大一附院急诊科，行主动脉 CTA 提示（图 1）：主动脉夹层 Stanford B 型，累及双侧髂动脉。患者既往高血压病史 3 年，血压最高达 180/110 mmHg，并未规律服降压药，血压持续在高水平状态。入院时患者高热、痛苦面容、胸闷气短、左侧胸腔积液。
图 1 主动脉夹层 Stanford B 型，累及双侧髂动脉。左侧胸腔积液。
患者既往无肺部疾患，突发胸背部疼痛后，出现左侧胸腔积液，考虑主动脉夹层破裂，夹层已经破入左侧胸腔！患者左侧胸腔积液其实就是主动脉夹层破入胸腔的血液！必须先修复主动脉夹层破口，再行胸腔积血引流，反之则病人会立刻死亡！
立即控制患者血压、心率，缓解疼痛，防止病情进展。采用微创手术方法，经右股总动脉穿刺入路，于胸主动脉夹层处释放 VAMF3030C200TE 覆膜支架，手术顺利。如图 2。
图 2 VAMF3030C200TE 覆膜支架封闭主动脉夹层破口，且主动脉弓上动脉血流不受影响。
患者病情稳定，术后立即放置左侧胸腔闭式引流，患者胸闷症状明显缓解，间断性引流出血性积液共约 2000 ml。
如图 3、图 4。
图 3
图 4
术后 1 周，复查胸片，左侧胸腔积液清除，患者症状消失，满意出院。如图 5、图 6。
图 5
图 6
讨论拓展
急性主动脉夹层无论属于何种类型，初始治疗都应包括稳定患者及控制血压和心率，减少对主动脉管壁的剪切应力。自发性主动脉夹层患者大多有高血压病史，根据夹层的起源及受累部位分为三型，Ⅰ 型：夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉，甚至腹主动脉，此型最多见；Ⅱ 型：夹层起源并局限于升主动脉；Ⅲ 型：病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端扩展，可直至腹主动脉。Ⅰ 型和 Ⅱ 型又称为 Stanford A 型。Ⅲ 型又称为 Stanford B 型。
主动脉夹层的临床表现取决于夹层部位、范围和程度、主动脉分支受累情况、有无主动脉瓣关闭不全以及向外破溃等并发症。胸背部疼痛为本病最主要的临床表现。其鉴别诊断主要包括肺栓塞和急性心梗，根据病史、体格检查和 CT 等辅助检查有助于明确诊断。治疗上主要包括即刻处理、药物治疗、介入治疗和外科手术治疗等。多数病例在起病后数小时或数天内死亡，在开始 24 小时内每小时病死率为 1%～2%，视病变部位、范围及程度而异，越在远端，范围越小，出血量少者预后较好。急性指 2 周内来诊者，如未治疗 65%～73% 将于 2 周内死亡，起病后 2 周以上来诊者多为慢性，预后较好。
