2016 年的心脏外科继续保持了旺盛的发展势头，微创手术技术快速普及，「杂交」治疗理念逐步推广，基础研究领域不断深入，凡此种种均给心脏外科的学科建设和人才培养带来了宝贵的发展机会。下面就本年度心脏外科的各方面进展进行简要回顾。
（一）微创心脏外科
「21 世纪是微创外科的时代」这一理念已经在所有的外科学界深入人心，心脏外科领域也同样如此。过去的一年，各种微创治疗技术在国内外开展得如火如荼，机器人微创心脏手术、胸腔镜辅助或全胸腔镜下心脏手术、各种类型的小切口心脏手术、经皮或经心尖主动脉瓣介入治疗以及经皮或经胸小切口先心病介入封堵等都在国内逐步推广应用。从微创心脏外科的发展历程来看，最早的探索和尝试是从小切口微创心脏手术开始，通过部分劈开胸骨或通过肋间切口等方式尽可能保留胸骨的完整性，同时缩小体表切口，达到美观、创伤小、恢复快的微创目的。
其后腔镜技术在其他学科的快速发展使其被尝试应用于心脏外科领域，腔镜辅助下的小切口手术进一步改善了术野显露，从而为全胸腔镜下心脏手术奠定了基础。从小切口到全腔镜手术的进步虽然进一步缩小了手术切口，但治疗理念和模式仍然是一致的，就是通过外科医生的床旁直接操作来完成手术，手术是否能够高质量完成对于外科医生的个人技巧提出了更高的要求。
与此不同，机器人辅助下的微创心脏手术引入了人工智能系统，在放大十倍的三维立体术野下，借助专用的灵活度更高的手术器械来协助外科医生完成手术。由于术野更清晰，机械手臂的操作灵活性和准确性更好，因此总体上提高了手术的安全性和准确性。
对于具有充分正中开胸手术经验的术者，在熟悉了解机器人手术系统的特点后，能够更为安全和高效地完成微创心脏手术。从这一特别属性来看，机器人微创手术技术由于在治疗理念和手段上更加体现了高科技时代的技术进步，为心脏外科医生提供了更为舒适和理想的手术环境，因此在目前临床应用的微创心脏手术方式中代表了最高的微创水平，除了价格因素制约其目前的发展外，在理念和技术层面必然代表了未来微创心脏外科的发展方向。
与传统的正中开胸、体外循环、心脏停跳下完成的心脏手术相比，最理想的微创心脏手术应该是避免胸骨破坏和体外循环，在跳动的心脏上完成手术。正中开胸非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）的成熟和普及为这一理想打开了现实之门，各种小切口下的 OPCAB 在全球范围内进行探索尝试。
但由于该术式要求高质量的获取单侧或双侧乳内动脉同时进行精细的冠脉吻合，因此全机器人系统辅助下的非体外循环冠脉搭桥术（TECAB）成为最能满足这一要求的微创技术。该术式完全避免了任何的手术切口和体外循环，通过四个 1 cm 的胸壁孔洞实现了心脏跳动下的血运重建。由于缺血性心脏病尤其是累及多支冠脉病变的患者对缺血耐受能力差，非体外循环下的心表操作也增加心脏激惹，因此术中急性心肌缺血和各种心律失常导致心脏意外的可能性高。
在该技术的开展中，必须要严格把握手术适应症，术前详细评估患者的心肺功能和冠脉解剖，制定最合理的血运重建策略。术中严密监测心电图和肺动脉压力等的变化，术者要始终保持高度的专注力并与麻醉医生和床旁助手保持密切沟通，通过阻断试验观察患者对心肌缺血的耐受程度，高效快速完成吻合口的显露和血运重建操作，尽快恢复冠脉血流。总体而言，TECAB 手术代表了当前难度最高但也是最为理想的微创心脏手术方式。
（二）新技术的规范化开展与质控
微创时代的到来极大激发了心脏外科医生及相关生物工程技术人员的创新意识和热情，各种新技术、新术式和新材料也因此应运而生。在欧洲，经皮或经心尖主动脉瓣介入治疗（TAVI）已经由 STS 评分高危患者的使用扩展到中危患者，介入二尖瓣及肺动脉瓣的植入也已进入临床试验。
在国内，经外科途径先天性心脏病的介入治疗也从最初的动脉导管未闭和房间隔缺损向室间隔缺损等相对复杂的疾病扩展。部分心脏中心开始尝试小切口不停跳多支病变的冠状动脉搭桥、小切口迷宫手术乃至支架介入治疗急性 A 型主动脉夹层。尽管如此，需要引起我们高度关注的是，新技术的应用必须沿着规范化的路径发展并积极引入质控机制，只有这样，才能保证患者的利益不受损害，也才能为新技术的推广应用创造良好的外部环境。
任何新技术的应用都应该是建立在与传统术式的严格对比基础上，通过系统的临床研究，以不低于传统术式的治疗效果为评价依据，逐步在临床开展。比如 TAVI 技术在欧洲的推出与发展就是严格遵循这一理念，严格筛选具备适应症的患者，最终得出在 TAVI 手术可应用于无法耐受常规开胸手术的高危患者的结论，随着该结论被写入指南，进一步促进了该治疗方法向中危患者人群延伸的事实。
再比如机器人微创心脏手术在国内的开展，也是通过严格筛选适宜患者，通过病例数量的积累和与常规开胸手术的系列对比研究，得出机器人微创手术技术在部分患者人群中优于传统开胸手术的结论，通过制定机器人手术技术操作规范、培训管理规范以及操作指南，统一国内各中心心脏外科医生对该技术的认识，从而促进了这一新技术的健康有序开展。
（三）药物治疗在心脏外科领域的研究进展
心脏手术围术期及术后的长期药物治疗是保证手术治疗效果以及患者长期预后的重要影响因素，这一理念已经逐步被越来越多的心脏外科医生接受，各种类型的药物治疗研究也在国内外逐步开展，具体包括：围术期预防性使用胺碘酮是否降低围术期房颤发生率，冠脉搭桥术后双联抗血小板治疗与常规单抗治疗对桥血管通畅率的影响，中国患者瓣膜置换术后低强度华法令抗凝的安全性及有效性评价，冠脉搭桥术后长期口服倍他受体阻滞剂对远期不良事件的影响，围术期口服他汀类药物对冠脉搭桥手术近期结果的影响，以及冠脉搭桥手术同期心肌内注射基因药物（重组腺病毒肝细胞生长因子）治疗缺血性心力衰竭的安全性及有效性研究等等。
以上研究工作的开展促进了心脏外科医生对围术期及术后长期药物治疗的重视，也在不同层面提高了患者对药物治疗的依从性，改善了手术治疗的长期效果，加强了手术治疗的质控建设。在美国，STS 数据库已经把冠脉搭桥术后患者二级预防用药的使用率作为对医院及手术医生的考核评价指标，每年通过年报的形式向公众发布。
2015 年 ACC/AHA 还专门发布了冠脉搭桥术后二级预防的治疗指南。今后我国的心脏外科医生应该充分利用国内庞大的患者人群，通过设计严谨科学的前瞻性随机对照试验，采用多中心研究的方式进一步对心脏手术围术期及术后的长期用药开展更广泛的临床研究，为该领域国际指南的制定提供来自中国的临床证据。
（四）专科建设与学科发展
心脏大血管外科是专科属性极强、对从业人员综合素质要求极高的三级学科，心脏大血管疾病的特点以及手术的特殊性要求该领域的从业人员必须具备全面的医学知识、良好的操作技能以及沉着冷静的心理素质。
随着心脏大血管手术技术的推广普及以及患病人群的逐年增加，心脏大血管手术在地市一级医院常规开展将是必然的发展趋势。因此如何做好专科建设规划、促进学科健康发展成为国内很多医院面临的现实问题。
在此，提出以下几点意见供大家参考。
第一，学科建设必须走专科化道路，心脏大血管专科建设对相关学科的辐射和带动作用很强，但反过来也要求相关学科的专业化支持程度高，因此在建设发展心脏大血管专科过程中，必须要对心血管内科、血管外科、心脏麻醉、心脏监护、心脏影像学等方面也要加强专业化建设，促进共同发展提高；
第二，人才培养要着力加强「复合型」人才培养，未来的心脏外科医生必须是具备更加全面的视野、知识储备以及临床技能的「复合型」人才，在临床诊疗过程中能够从更高的层面和更广的视角为患者提供最佳的个体化治疗策略，并综合运用外科技术、杂交技术以及介入技术等多种手段对患者进行诊疗，因此需要在培训过程中就注重与本专业相关性强的其它学科的学习培训；
第三，质量控制是重中之重的医疗核心问题，医疗安全必须放到首要位置常抓不懈。心脏大血管手术的难度和风险是所有外科专业中最高的，因此医疗质量的控制程度必然决定了一个学科的未来发展状况；
第四，做好医疗数据的管理和患者的长期随访。大数据时代要求我们做好日常临床工作的数据积累，这是每个心脏中心进行质控分析、科研教学以及工作量评价必不可少的依据。而随访工作的好坏直接决定了今后中国心血管外科事业的发展，因为各个中心缺乏良好的随访资料，直接决定了中国无法向世界拿出有说服力的多中心临床研究结果，也就直接决定了我国心脏大血管外科在世界范围内的影响力和学术地位。
高长青院士简介
中国工程院院士
法国国家医学科学院院士
英国爱丁堡皇家外科学院院士
法国国家外科学院院士
解放军总医院原副院长，少将军衔
全军心脏外科研究所所长
中国医师协会心血管外科分会会长
国际微创胸心外科学会常委
美国机器人外科学会常委
