2016 年 12 月 28 日，中国心血管健康联盟一周年总结会在苏州金鸡湖畔成功举行，本次会议上来自哈尔滨医科大学附属第二医院的于波教授以《2016 抗栓治疗进展》为题，从「抗血小板治疗新进展」和「抗凝治疗新进展」两方面做了年度回顾。
一、抗血小板治疗新进展
1. 中外新指南：双抗疗程突破 12 个月
在 2012—2015 年的 ESC、AHA/ACC 及中国指南在 STEMI、NSTE-ACS、血运重建、PCI 患者是否需要延长双抗治疗方面的观点并不一致。
2016 年 ACC/AHA 指南基于 11 项支架植入研究，1 项 MI 后 1～3 年患者研究，参考 6 项最新国际指南，强调双抗疗程要个体化管理，要依据疾病类型、再灌注方法和缺血及出血风险进行治疗，见图 1。同时，指南明确指出 1～3 年前发生 MI 的 SIHD 患者、单独使用药物治疗（未行血运重建或溶栓治疗）的 ACS 患者、接受纤维溶栓治疗的 STEMI 患者、接受冠脉支架植入的 ACS 患者，持续双抗治疗超过 12 个月是合理的。
图 1 2016 ACC/AHA 指南推荐双抗治疗时间
2016 年中国 PCI 指南由韩雅玲院士牵头完成，推荐 NSTE-ACS、STEMI 患者双抗治疗首选替格瑞洛；对缺血风险高、出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用 P2Y12 受体拮抗剂治疗>1 年。
2. EROSION 研究：侵蚀斑块的双抗治疗新策略
早期研究发现：斑块侵蚀是 ACS 的常见病理机制，约占 ACS 发病的 31%；侵蚀斑块常见于年轻患者、NSTE-ACS 患者；与破裂斑块相比，侵蚀斑块所致的管腔狭窄程度更轻，血栓常为富含血小板的白血栓。以上提示侵蚀斑块患者可能无需支架置入，仅通过有效的抗栓治疗即可稳定病情。
EROSION 研究纳入紧急 PCI 治疗的 ACS 患者 492 例，采用替格瑞洛+阿司匹林双抗研究侵蚀斑块抗栓治疗的获益情况（图 2）。
图 2 EROSION 研究流程
研究显示：阿司匹林+替格瑞洛双抗治疗 1 个月，血栓体积显著降低（94.2%）；血栓体积降低>50% 的患者比例 78.3% (47/60 例，其中 22 例患者无残余血栓)。在 EROSION 研究中，OCT 评估的侵蚀斑块发生率 25.4%。
研究结论：四分之一的 ACS 患者的潜在发病机制是斑块侵蚀；无需置入支架，仅仅通过抗栓治疗即可有效减少血栓体积，增加血流面积，而且 1 个月时梗死相关病变未见再闭塞。
临床影响：由斑块侵蚀所致的 ACS 患者无需置入支架而仅用抗栓治疗这一策略，是一种新的潜在治疗模式；如果无需支架置入的保守治疗方法被证实有效且安全，它可能成为四分之一 ACS 患者新的治疗范例。
3. ANTARCTIC 研究：通过监测血小板功能指导治疗来改善预后再次受挫
早期的 ARCTIC 研究显示：监测血小板功能指导治疗未能改善预后（HR 1.13, 0.98～1.29; P = 0.10）。最新的 ANTARCTIC 研究相比 ANTARCTIC 研究有所调整，纳入高危患者、使用普拉格雷及采用新的 PRU 分层标准。
图 3 ANTARCTIC 研究相比 ANTARCTIC 研究有所调整
ANTARCTIC 研究显示通过监测血小板功能指导治疗来改善预后的缺血事件终点（HR 1.06, 0.69～1.62; P = 0.80）和出血事件终点（HR 1.04, 0.78～1.40; P = 0.77）均未获益，再次受挫。
ANTARCTIC 研究结论：在老年 ACS 人群中通过监测血小板功能调整抗血小板治疗未能改善临床预后；ANTARCTIC 和之前的 ARCTIC 均未能证实通过监测血小板功能进行个体化抗血小板治疗能改善患者预后。这一失败结果与患者风险水平和 P2Y12 拮抗剂的类型无关。
二、抗凝治疗新进展
1. 2016 中国 PCI 指南：比伐芦定受到重视
2016 中国 PCI 指南推荐有肝素诱导的血小板减少症患者及高出血风险者使用比伐芦定抗凝治疗，同时指出 NSTE-ACS、STEMI 在 PCI 术中使用比伐芦定。
我国 BRIGHT 研究显示：单用比伐芦定与肝素+替罗非班相比，显著降低 30 天净临床事件发生风险（主要来源于出血风险降低，主要不良心脑血管事件风险无差异）。
2. PIONEER AF-PCI：提供新治疗选择
PIONEER AF-PCI 研究纳入 2100 例非瓣膜性房颤患者，随机分为 VKA+DAPT、利伐沙班+DAPT、利伐沙班+P2Y12 三组。研究显示：利伐沙班组的出血风险显著低于 VKA 组（利伐沙班+DAPT vs VKA+DAPT：HR = 0.63(0.50-～0.80)；P<0.00018。利伐沙班+P2Y12 vs 利伐沙班+DAPT：HR = 0.59(0.47～0.76)；P<0.000013）；利伐沙班组与 VKA 组的 CV 死亡/MI/卒中的复合终点事件率相似。
PIONEER AF-PCI 研究结论：在房颤接受 PCI 放置支架的患者中，给予低剂量利伐沙班加 P2Y12 抑制剂 12 个月或极低剂量利伐沙班加 DAPT 治疗 1、6 或 12 个月与 VTA 加 DAPT 治疗 1、6 或 12 个月标准治疗相比，有临床意义的出血发生率更低，而三组疗效相似。
PIONEER AF-PCI 研究意义：它是第一个评估华法林与新型口服抗凝药治疗房颤患者 PCI 术后三联抗栓相对出血并发症风险的随机对照研究；该研究为解决房颤合并 PCI 抗栓这一重要临床问题提供了新治疗选择。
3. ENSURE-AF：为电复律房颤提供新治疗选择
图 4ENSURE-AF 研究设计
ENSURE-AF 研究纳入 2199 例患者，研究显示：依度沙班较依诺肝素+华法林有降低主要疗效终点事件风险的趋势；在净临床上依度沙班组有获益趋势，但无统计学差异。
ENSURE-AF 研究结论：是目前评估非瓣膜性房颤电复律抗凝治疗的最大的前瞻性随机临床试验，总体而言，主要疗效复合终点和主要或 CRNM 出血的发生率两治疗组均低且相似，与 TEE 引导策略无关；依度沙班组的净临床终点事件率明显低于依诺肝素/华法林组，但差异无统计学意义；对于非瓣膜性房颤电复律患者，依度沙班是依诺肝素/华法林治疗的有效和安全的替代方案，并且可以允许在抗凝开始后进行快速心脏复律（TEE 指导策略 ≥ 2 h; 非 TEE 指导策略 ≥ 3w）
最后于教授总结到：在抗血小板治疗上双抗疗程突破 12 个月；替格瑞洛双抗治疗为侵蚀斑块提供了新治疗策略；通过监测血小板功能指导治疗未能改善患者预后。在抗凝治疗上比伐芦定受到重视；利伐沙班为房颤 PCI 患者提供了新治疗选择，依度沙班为电复律房颤患者提供了新治疗选择。
于波教授简介
于波教授，二级教授、主任医师、博士生导师，美国心脏病学院院士。现任哈医大二院心血管病医院院长兼心内科主任；哈医大二院内科学教研室主任；中华医学会心血管病学分会副主任委员；中国医师协会心血管内科医师分会副会长；中国医师协会心血管内科医师分会基层工作委员会主任委员；中国胸痛中心认证工作委员会区域认证办公室主任；心肌缺血省部共建教育部重点实验室主任；国家医学考试中心心血管内科专科医师考试专家委员会专业组副组长；卫生部医政司心血管疾病介入诊疗技术管理专家工作组成员；卫生部冠心病、心律失常、先心病介入诊疗培训基地主任及培训导师；黑龙江省心血管内科医疗质量控制中心主任；黑龙江省优秀中青年专家；龙江学者特聘教授；国务院特殊津贴专家；黑龙江省心血管内科学会主任委员；中华医学会心脏介入治疗培训中心委员。《中国介入心脏病学杂志》，《JACC cardiovascular intervention（中文版）》副主编；《Cardiovascular Innovations and Applications》，《Coronary Artery Disease》，《Chinese Medical Journal》，《中华心血管病杂志》,《中华心律失常学杂志》,《中国地方病学杂志》等十余部专业期刊杂志编委。同时任 JACC Cardiovascular Intervention，Coronary Artery Disease，Catheterization and Cardiovascular Interventions，Cardiovascular Innovations and Applications, Interventional Cardiology, ATVB 等杂志的特约审稿人。黑龙江省内科学及心血管内科学科带头人。
2012 年荣获「第八届中国医师奖」，为行业最高奖。作为首席科学家，承担「十三五」国家重大慢并重点专项项目一项；承担国家「973」课题子课题 1 项，863 课题 2 项；负责「十一五」国家科技支撑计划项目 1 项；参加「十一五」国家科技支撑计划项目 7 项；负责国家自然科学基金课题 5 项, 其中重点项目一项，及多项省级科研课题。获得教育部二等奖 1 项，省级奖 7 项，其中一等奖 1 项，二等奖 4 项，三等奖 2 项，专利 1 项。在国家核心期刊发表第一作者及通讯作者的论文 70 余篇，发表 SCI 文章 160 篇，其中 77 篇为通讯作者，单篇影响因子高达 17.202，影响因子>14 分的有 7 篇。
