问题一：哪些情况医护人员会抽动脉血或留置动脉导管呢？
1. 为了解病人的呼吸气体交换和酸碱平衡情况时，心肺疾病的患者需要留取动脉血样进行动脉血气分析。
2. 危重症患者需要进行血流动力学监测、频繁地血样采集及血气分析时，医护人员会给予置入外周动脉导管方便短期使用。
问题二：如何选择动脉动脉穿刺部位？
临床上低年资的护士因为股动脉容易触及到，喜欢选择股动脉，但位置稍微有些偏差就会抽到股静脉血。高年资的护士经常喜欢足背动脉，因为足背的活动对进针的影响没有腕部大。下面看看 2016 年输液治疗实践标准上怎么说呢？
1. 选择血管时需要对脉搏及末端血液循环的情况进行评估。
2. 对成人而言，桡动脉是最适合经皮穿刺的通路，其次是肱动脉，足背动脉可作为替代部位；对于儿童患者，应该使用桡动脉、胫后动脉以及足背动脉。对于成人及儿童，这些部位的选择优于股动脉或腋动脉的血管，以降低感染风险。由于缺少侧肢循环，儿童患者不可使用肱动脉。
3. 进行桡动脉穿刺前，对手部的血液循环进行评估。需进行病史（例如创伤、以往的桡动脉手术、取桡动脉手术）回顾；对抗凝血药的使用再进行评估；对手部血液循环进行评估，如桡动脉和尺动脉脉搏的测评，进行 ALLEN 试验、脉搏血氧测定或多普勒血流监测。
问题三：穿好的动脉留置针，可以加压输液给药吗？
答：不可以，实践指南特别指出不可通过外周动脉导管进行外周动脉输注给药治疗；这些导管只用于血流动力学监测、血气分析及血样采集。
问题四：动脉又看不到且一些危重症患者本身就循环障碍摸也摸不到，怎么能快速穿上动脉呢？
临床上经常科室来了感染性休克、脓毒血症等重病人，血压偏低，特别需要通过动脉导管来监测有创血压，可连动脉搏动都摸不到，怎么留置呢？大家会快推一点升压药，趁一过性的血压升高摸到动脉搏动，赶快穿刺，但难度偏大。指南建议大家使用超声检查识别和选择动脉，可提高首次穿刺的成功率。
问题五：临床上都没有看到动脉留置针，我们使用的都是 20G 的直行静脉留置针，可以吗？
答：咨询 BD 公司工作人员说，目前国内各大医院动脉留置针使用的都是 20G 的直行一次性密闭静脉留置针。无标名为动脉的留置针，动静脉内使用留置针材质无需差异区别，可以通用。指南上要求，桡动脉导管最常用的导管规格为 20G 的导管；一项大型研究证明其并发症的发生率较低。
问题六：危重病人我们经常用动脉血做血样标本，可以吗？
答：除了血氧、血二氧化碳、糖等的分布存在比较明显的差异之外，其它项目动静脉血没有明显的区别。所以为了减少对病人的穿刺，大部分血样都是可以的。但查验一些凝血项目时，我们需要注意肝素抗凝的使用、我们不能使用肝素抗凝过的注射器留取标本或最好采集静脉血液。
如果动脉导管是持续使用肝素滴注冲洗的，我们是需要丢弃前端大约 6 ML 血样，有文献研究报道。如果病人是使用生理盐水冲洗的，我们是无需丢弃较多的前段血样。但切勿采用再输注法（在获得样品后将丢弃的样本输入血管通路装置中），因为这样有造成污染和形成血凝块的风险。
问题七：动脉导管的附属装置，需要多久更换一次呢？
临床上经常有些危重病人需要较长时间，监测血流动力学的变化，那么我们需要多久更换一次动脉留置针和动脉导管的附属装置呢？临床上我们是大约七天更换一次动脉留置针和连接附属装置，但冲洗盐水是每天更换。
指南中指出动脉压力监测系统应每 96 小时更换一次性或可重复使用的传感器和/或传感器帽及系统的其他组成部分（包括给药装置、持续冲洗装置及用于有创性血液动力学压力检测的冲管液）；怀疑存在异物、产品或系统的完整性受损时应立即更换。操作次数和进入系统的次数要降至最低限度。
问题八：动脉导管拔除的相关问题
1. 每日评估动脉导管的临床需求，如果不需要，应该拔除。
2. 用无菌纱布手压注入部位，直到止血。一些小规模随机化试验指出，手压时同时使用可促进血凝块形成的止血垫效果等同于甚至优于仅用手压。可在置入部位使用无菌敷料覆盖。
3. 在拔除动脉导管后，护士应该评估并记录插管肢体远端到插管区域的血液循环状态。
问题九：关于压力袋和冲洗液的问题
1. 冲洗动脉使用的肝素生理盐水加压袋压力要维持 300 mmHg，才能保持每小时 3 mL 的冲洗量，防止血管内的动脉血返流停留在附属管路内。
2. 冲洗液可以根据病人的凝血功能选择是否使用肝素，比如溶栓和因其他治疗全身肝素化后的病人，建议使用不加入肝素的 0.9% 生理盐水。
3. 保持动脉导管的通畅，可用加入或不加入肝素的 0.9% 氯化钠。切勿使用含葡萄糖的溶液，因为这会令葡萄糖水平假性升高，可能造成胰岛素治疗过度，将血清葡萄糖水平降低至危险的程度。应将存放动脉输注和静脉输注的溶液区分开来，确保溶液容器上的标签清晰可见，并不会被加压装置所掩盖。
小伙伴们，看完这个是否觉得一下子清楚明白了许多呢？
宁波市鄞州人民医院 ICU 王艳芳
