OCT 应用中国专家建议与 EROSION 研究新启示

2017-04-03 10:20 来源:丁香园 作者:
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第十五届中国介入心脏病学大会(CIT 2017)于 3 月 30 日至 4 月 2 日在北京国家会议中心隆重召开。大会期间,国内心血管领域专家就 OCT 在冠心病介入诊疗领域应用的中国专家建议进行了解读。

OCT 中国专家共识发布会主席于波教授表示,哈尔滨医科大学附属第二医院心内科团队较早地在国内开展关于 OCT 的相关研究。早年间的研究历程充满了艰辛,但的确为填补相关空白做了些有益的工作,哈医大二院 OCT 相关研究发表了 7 篇 IF 10 分以上的文章,其中 5 篇 IF 大于 15 分。

目前,急性心肌梗死的治疗通常首选植入支架,那么是否有一部分 ACS 患者不需要植入支架呢?临床上医师如何分辨出哪些患者需要植入支架,就需要更加精准的个体化指导方法。EROSION 研究为我们提供了循证证据,本中心部分患者经 OCT 检测后未植入支架选择药物治疗,目前预后情况良好。未来,哈医大二院仍将开展更大规模的 OCT 临床研究,希望能够证实我们的设想,从而给更多患者带来获益。

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图 1 于波教授致辞

沈阳军区总医院韩雅玲院士在致辞中表示,OCT 作为重要的腔内影像学工具,为介入手术提供强大的指导。OCT 中国专家建议是第一个专门针对腔内影像学工具 OCT 的中国专家共识,对 OCT 的整体应用范围以及在 PCI 术前、术中和术后的价值进行详细的解介绍,并分析各种斑块的 OCT 成像特征。通过本共识的发表,不仅能够规范 OCT 的临床应用,而且在未来的生物可吸收支架时代,OCT 对其指导作用也不容忽视。因此本共识的理念与目前学界倡导精准医学相吻合。随后,韩雅玲院士分享了一例 OCT 指导 PCI 手术病例,分析 OCT 在该病例中应用的临床价值。最后,韩雅玲院士表示于波教授在我国率先开展了 OCT 相关临床研究和实践工作,并取得了很好的成绩。共识发布后,一定能进一步推动 OCT 在我国的临床研究和应用。

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图 2 韩雅玲院士致辞

会上,来自哈尔滨医科大学附属第二医院的侯静波教授与贾海波教授分别以《OCT 应用中国专家建议解读》和《EROSION 研究解读》为题进行了精彩演讲。此外,沈阳军区总医院韩雅玲院士、北京大学第一医院霍勇教授、哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授、上海市胸科医院方唯一教授、河北医科大学第二医院傅向华教授莅临现场,通过循证医学证据并结合临床实际经验,对 OCT 成像方法、图像分析以及应用指征的中国专家建议进行解读,旨在规范并指导 OCT 在冠心病诊疗领域中的应用。

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图 3 发布会现场

OCT 指导诊断与治疗优势明显

近年来随着心血管介入诊疗的快速发展,腔内影像学在介入诊疗中的作用越来越重要。光学相干断层成像技术(OCT)的出现,成为继血管内超声(IVUS)后血管内成像技术的又一里程碑。OCT 是继 IVUS 后一种新的冠状动脉成像技术,是目前分辨最高的腔内影像学技术,尤其是在急性冠状动脉综合征 (ACS) 等冠心病诊疗领域日益受到关注。近年来,随着国内 OCT 在临床应用不断推广及其在指南和研究中推荐级别的升高,专家也针对其应用发出了中国声音。

研究表明造成急性冠状动脉综合症 (ACS) 的三个机制为斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节,OCT 可清晰地进行诊断。OCT 及病理学研究发现心肌梗死患者多由斑块破裂导致,罪犯病变血管面积较小,且血栓负荷大(以红色血栓为主),而非 ST 抬高段心肌梗死患者多由斑块侵蚀所致,罪犯病变处管腔面积大,血栓负荷小。

OCT 定义下的薄纤维帽硬化斑块与病理学有高度的吻和性,是斑块快速进展的独立预测因子;OCT 研究发现,他汀类药物可显著增加脂质斑块纤维帽厚度,减少纤维帽中巨噬细胞含量,从而稳定易损斑块,改善 ACS 患者的临床预后;伴有微通道的斑块纤维帽更薄,脂核角度大,同时患者 TCFA 的发生率更高。

OCT 可以提供参考血管的管腔及直径大小,OPUS-CLASS 研究表明 OCT 对管腔面积及直径的测量较 IVUS 更为精确;目前 OCT 已广泛用于评价支架置入术后情况;PCI 术后,OCT 可准确评估支架失败原因;并在左主干、分叉、钙化方面具有指导作用。

OCT 规范化应用问题不容小觑

正常血管在 OCT 图像上可见典型的内外膜三层结构,内膜主要为弹力纤维层,反射信号高,表现为高亮带状;中膜为平滑肌层,反射信号通常较低或信号微弱,表现为暗带;外膜主要为细胞外基质和外弹力膜,信号较强但不均一亮带。这三者的结构可以判断血管是否是正常的生理状态,来区别纤维斑块、钙化斑块、脂质斑块。

OCT 能够对斑块细微结构进行识别,包括纤维帽、巨噬细胞聚集、微通道、胆固醇结晶、点状钙化。这些微结构都与斑块的稳定性及临床事件密切相关。

但 OCT 技术操作经验不足也会出现一些问题,临床医生需要特别注意:指引导管未同轴;推注造影剂速度缓慢或推注量不足;术者推注造影剂与图像采集不同步;成像导管内有血液或气泡残留;推注的造影剂中混有血液;造影剂浓度过低;冠脉直径过大(>5 mm)和开口病变;严重的弯曲钙化病变等。

侯静波教授指出,OCT 可精确评估冠状动脉粥样硬化斑块及指导 PCI 治疗,并在支架随访中发挥越来越重要的作用。在中国专家共识指导下的 OCT 规范化应用,将有助于建立中国冠心病患者 OCT 临床研究数据库和循证医学证据,进而精准指导我国冠心病诊疗过程。

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图 4 侯静波教授发表演讲

EROSION 研究力证非介入治疗斑块侵蚀的安全性与可行性

EROSION 研究以「血栓抽吸后如无严重狭窄的 ST 段抬高心肌梗死(STEMI)患者可能经过药物保守治疗而暂时或长时间之内避免支架的植入,同时患者可能减少支架植入的一系列近、远期并发症」为假设,并由于波教授发起。

EROSION 造影结果分析发现,斑块侵蚀最常见于左前降支(66.7%),尤其在近端和中断;取栓前 39 例(65%)患者 TIMI 血流 0/1 级,取栓后所有患者均达 TIMI 血流 3 级;结果显示:阿司匹林+替格瑞洛双抗治疗 1 个月,最小管腔直径显著增加,管腔直径狭窄显著降低。流行病学研究显示斑块侵蚀发生率为 25.4%,斑块破裂发生率为 60.7%;阿司匹林+替格瑞洛双抗治疗 1 个月血栓体积降低 94.2%;血栓体积降低>50% 的患者比例达 78.3%。

贾海波教授认为,由斑块侵蚀所致的部分 STEMI 患者无需置入支架而仅用抗栓治疗这一策略,是一种新的潜在治疗模式;如果这一无需支架置入的保守方法被证实有效且安全,它可能成为四分之一 STEMI 患者新的治疗范例。

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图 5 贾海波教授发表演讲

专家认为:OCT 可准确评估冠状动脉粥样硬化斑块并指导 PCI,规范化应用 OCT 将有助于建立中国冠心病患者 OCT 临床研究数据库和循证医学证据,进而精准指导我国冠心病的诊疗过程。同时,EROSION 研究也证实了非介入治疗斑块侵蚀的安全性和可行性,无需置入支架而仅用抗栓治疗这一新的治疗模式,或将改写心肌梗死救治指南。

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图 6 专家合影

编辑: 叶欣欣

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