心电图挑战:似是而非的 ST 段抬高

2017-04-21 16:32 来源:丁香园 作者:Tylen
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近期,来自罗马尼亚首都 Bucharest 医院的 Andrei 博士分享了一则 ECG 病例,旨在帮助临床医生辨别假性的 ST 段抬高,全文发表在 Circulation 杂志上。

患者女,62 岁,因 36 小时持续非特异的胸痛而就医。患者病史为长期高血压和糖尿病,服用美托洛尔、培哚普利、非洛地平、二甲双胍和格列美脲。自称已戒烟十年余,否认饮酒或使用非法药物。入院时 ECG 如图 1 所示。

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图 1 第一次 ECG(点此查看大图)

实验检查结果显示无异常,但有轻度高血糖,肌钙蛋白 I 也未见异常。因 ECG 异常,患者转入 Bucharest 医院,行临床检查也未见特殊异常,重做 ECG 结果如图 2 所示。基于 ECG 表现和心血管风险因素的评估,主治医生决定行冠脉造影检查。造影结果也未见明显异常。在接下去的 48 小时里,重复 ECG 检查,结果仍保持不变(如图 2),重复血液学检测也未见明显异常。超声心动图显示轻度左室肥厚,但射血分数仍正常,且无室壁运动异常。

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图 2 第二次 ECG(点此查看大图)

那么,问题来了,如果你看到图 1 中 ECG,你会做出什么诊断呢?

解析

对图 1 中 ECG 最合理的解释应该是 ST 段抬高心肌梗死样假性 ST 段偏移。

在肢体导联中,ST 段偏移只发生在前半部分,大约持续 120 ms,后半部分偏移消失。其中过渡部分通常比较突然,呈非生理性(见图 3,箭处),同样的非生理性偏移也会出现在所有的心前导联(见图 3,箭头处)。然而,在 II 导联却未见这些异常的偏移,ST 段完全正常,也未见其他假象,如图 3 中星状标注的急剧非生理性偏移。这种 ECG 模式可以概括为除了 1 个肢体导联,所有导联异常 ST 段偏移。其一般高度提示多功能肢体电极(本病例为左臂电极)。

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图 3 对第一次 ECG 的分析(点此查看大图)

恩瑟芬三角由 3 个相同的双极肢体导联(I、II 和 III),三角中心部位的总电压几乎为 0。因此,该部位被当做是所有单极导联(包括 aVL、aVR、aVF 和所有胸前导联)的中性电极。多功能的肢体电极(如微骨折、电线中断、电极接头不好等原因等)可导致电阻抗的急剧改变,影响心电图机的检测,扭转了心电信号。

这些扭转的信号可以很明显,如同相位转移,在高振幅的心电信号(如 QRS 波后 ST 段偏移)之后更加明显。由于恩瑟芬三角的中心部位用于产生单极导联的信号,所以这种假象会出现在所有的导联,除了没有使用多功能电极的双极导联(本病例中,II 导联应该是没有使用多功能的左臂电极)。图 2 中的 ECG 胸前导联中出现非特异的稳定 T 波改变,结合轻度左心室肥厚和长期糖尿病的病史,或许代表着存在复极化异常。

ECG 若提示 ST 段抬高心肌梗死样假性 ST 段偏移,内科医生需要迅速识别,以避免侵入性心脏手术和治疗所带来的显著风险(如冠脉造影),以及规避错误的重症诊断(如冠脉正常的急性冠脉综合征),以免给患者的社会生活带来不良影响。

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编辑: 任杨源

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