近期，来自罗马尼亚首都 Bucharest 医院的 Andrei 博士分享了一则 ECG 病例，旨在帮助临床医生辨别假性的 ST 段抬高，全文发表在 Circulation 杂志上。
患者女，62 岁，因 36 小时持续非特异的胸痛而就医。患者病史为长期高血压和糖尿病，服用美托洛尔、培哚普利、非洛地平、二甲双胍和格列美脲。自称已戒烟十年余，否认饮酒或使用非法药物。入院时 ECG 如图 1 所示。
图 1 第一次 ECG（点此查看大图）
实验检查结果显示无异常，但有轻度高血糖，肌钙蛋白 I 也未见异常。因 ECG 异常，患者转入 Bucharest 医院，行临床检查也未见特殊异常，重做 ECG 结果如图 2 所示。基于 ECG 表现和心血管风险因素的评估，主治医生决定行冠脉造影检查。造影结果也未见明显异常。在接下去的 48 小时里，重复 ECG 检查，结果仍保持不变（如图 2），重复血液学检测也未见明显异常。超声心动图显示轻度左室肥厚，但射血分数仍正常，且无室壁运动异常。
图 2 第二次 ECG（点此查看大图）
那么，问题来了，如果你看到图 1 中 ECG，你会做出什么诊断呢？
解析
对图 1 中 ECG 最合理的解释应该是 ST 段抬高心肌梗死样假性 ST 段偏移。
在肢体导联中，ST 段偏移只发生在前半部分，大约持续 120 ms，后半部分偏移消失。其中过渡部分通常比较突然，呈非生理性（见图 3，箭处），同样的非生理性偏移也会出现在所有的心前导联（见图 3，箭头处）。然而，在 II 导联却未见这些异常的偏移，ST 段完全正常，也未见其他假象，如图 3 中星状标注的急剧非生理性偏移。这种 ECG 模式可以概括为除了 1 个肢体导联，所有导联异常 ST 段偏移。其一般高度提示多功能肢体电极（本病例为左臂电极）。
图 3 对第一次 ECG 的分析（点此查看大图）
恩瑟芬三角由 3 个相同的双极肢体导联（I、II 和 III），三角中心部位的总电压几乎为 0。因此，该部位被当做是所有单极导联（包括 aVL、aVR、aVF 和所有胸前导联）的中性电极。多功能的肢体电极（如微骨折、电线中断、电极接头不好等原因等）可导致电阻抗的急剧改变，影响心电图机的检测，扭转了心电信号。
这些扭转的信号可以很明显，如同相位转移，在高振幅的心电信号（如 QRS 波后 ST 段偏移）之后更加明显。由于恩瑟芬三角的中心部位用于产生单极导联的信号，所以这种假象会出现在所有的导联，除了没有使用多功能电极的双极导联（本病例中，II 导联应该是没有使用多功能的左臂电极）。图 2 中的 ECG 胸前导联中出现非特异的稳定 T 波改变，结合轻度左心室肥厚和长期糖尿病的病史，或许代表着存在复极化异常。
ECG 若提示 ST 段抬高心肌梗死样假性 ST 段偏移，内科医生需要迅速识别，以避免侵入性心脏手术和治疗所带来的显著风险（如冠脉造影），以及规避错误的重症诊断（如冠脉正常的急性冠脉综合征），以免给患者的社会生活带来不良影响。
