急诊医生经验:过敏性休克抢救八步骤

2017-04-27 08:25 来源:丁香园 作者:江河
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有些「特立独行」的休克类型

休克是临床常见的危重疾病,一般说来,常见的感染性休克,失血性休克等情况,多数都有相关的严重疾病,比如重症肺炎,外科和内科的各种大出血等等。

而过敏性休克,往往没有那么「光辉」的背景,患者往往是病情非常平稳的病人,很多时候甚至是在家中发病,在路上发病,没有相关病史,甚至发病前几分钟,还是「好人一个」很快,病人就会出现严重的休克反应,血压下降,呼吸困难,全身皮疹,甚至随时可能心跳停止而死亡。由此,我们必须增加对这种疾病的警惕性,提高抢救成功率。

相对特异的发病机理和病理生理改变

既然叫过敏性休克,就包含两个方面,过敏和休克,简单说,就是已经致敏的机体接触相应的过敏物质后,此时,体内的肥大细胞和嗜碱细胞迅速释放大量的组织胺、缓激肽、血小板活化因子等炎性介质,导致出现了全身血管扩张和通透性增加,血浆外渗,从而导致有效循环血量下降,前半部分是过敏,后面就是休克。

由此,我们可以想象一下患者的病理表现,由于血管扩张、通透性增加、血浆外渗、可以出现急性的肺部淤血、喉头水肿(这是最重要的死亡原因),同时,可以伴有内脏充血、肺间质水肿和出血。临床上,同样也是两方面情况,过敏和休克。

可以包括两部分,一个是在休克出现同时或者休克出现之前,有一些过敏相关症状,比如皮肤粘膜的潮红,瘙痒,呼吸道梗阻,包括喉头堵塞感,胸闷,气急,此时是过敏表现,一旦出现血压迅速下降,就会表现为循环衰竭,意识障碍,抽搐等情况,自然就是休克了。

如何抢救

治疗上如前所述,很多时候,病人一般情况尚可,有时候是在输液治疗,甚至有时候是在家口服药物、食物,或者在街上接触到过敏物质,突然发病,马上出现前述的改变,并且迅速出现休克等表现,或者出现严重呼吸困难,几分钟就可以出现生命危险。所以,这是典型的临床急症,必须刻不容缓的进行处理。处理方法包括如下方面

1. 一般处理

立刻脱离或停止进入可疑过敏物质,如果是在家或者路上来的,自不必说,已经自然脱离,让患者立刻停止可疑物质摄入,立刻开通静脉通路。如果是正在输液病人,立刻停止所有的输液药物,改用生理盐水维持通路,同时,吸氧、心电监护、监测血压变化。

2. 补充血容量

正如前述,血浆外渗,自然有效循环血量减少,出现休克。所以,如果已经有血压下降,心率加快,必须马上补充血容量,可以迅速静脉输液 250~500 毫升,观察血压心率变化。当然,如果已经有心衰的患者,快速输液要小心。

3. 特效药物,肾上腺素

使用 0.1% 的肾上腺素 0.3~0.5 毫升,肌肉注射,必要时 15 分钟至半小时可以重复使用。因为肾上腺素的α受体兴奋作用,可以使外周的小血管收缩,从而恢复血管的张力和有效血容量,可以说是对因治疗,效果理想,还可以兴奋β受体,缓解支气管痉挛,阻挡前述的肥大细胞和嗜碱细胞的介质释放。可以说双管齐下,完美的控制了过敏性休克的发病机理,从而可以达到立竿见影的效果,是过敏性休克的决定性治疗药物。

4. 糖皮质激素

常用的是地塞米松和氢化可的松等,对速发反应效果不佳。但是,可以阻止迟发过敏反应发生。一般用量为 5~10 毫克地塞米松,80~120 毫克甲强龙或者 200~400 毫克氢化可的松等,选择一种或两种即可。

5. 酌情使用升血压药物

一般来说,经过前面的补液、肾上腺素、激素,基本病人的血压会逐步恢复到正常,如果持续不升,可以使用小剂量多巴胺,甚至是去甲肾上腺素等。

6. 抗过敏药物

包括组织胺受体拮抗剂,如异丙嗪 25~50 毫克肌肉注射。但是说实话,真正过敏性休克时,这个并不是首要治疗。

7. 病情危重怎么办?

如果患者出现了严重的呼吸困难,喉头水肿明显,此时,会出现明显的气促,呼吸频率明显加快。此时,除了上述治疗以外,可以颈部听诊、肺部听诊,如果听到明确的干鸣音,呼吸频率明显加快,就要随时做好开放气道的准备,包括准备好气管插管和切开器材等等,也有文献报道可以使用局部激素比如地塞米松雾化吸入,但是效果并不可靠。

8. 最危险情况出现了

如果开始时候明显呼吸困难,进行性加重,突然呼吸减慢,患者神志迅速不清或者淡漠,此时听诊呼吸音减弱或者消失,那么,患者气道已经严重堵塞。此时,必须马上开放气道,因为喉头水肿,气管插管往往难以成功,做气管切开和环甲膜穿刺准备吧。

简单总结

总之与其他休克相比,过敏性休克的风险性非常高,病情进展迅速,随时可能出现喉头水肿,导致呼吸衰竭而死亡,并且,由于缺乏类似于重症感染,大出血等前驱病情,患者往往从相对平稳状态,迅速进展到随时可能死亡的状态,病人家属接受程度较差。

所以,一定不能掉以轻心,立刻进行刻不容缓的抢救。药物方面,平时建议进行相关的练习,保证使用肾上腺素准确和快速,还需要特别关注患者呼吸情况,避免出现急性气道梗阻,窒息的情况发生,如果病情进展迅速,及时进行气管插管和气管切开处置。

参考文献

1. Anaphylactic shock:mechanisms and treatment,A F Brown,BMJ,Volume 12, Issue 2

2. Emergency treatment of anaphylactic reactions,Richard Pumphrey,ERC,May 2008Volume 77, Issue 2, Pages 157–169

3. 过敏性休克治疗指南,2010 年 9 月 24 日发布,卫生部

4. 内科学第八版

5. 实用内科学第 12 版

6. 实用内科学第 14 版

编辑: 于昉

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