川崎病儿童时期常见的一种自身免疫性全身血管炎疾病,呈自限性,常发生在 5 岁以下儿童,可累及中小血管,特别是冠状动脉,出现冠状动脉扩张、狭窄、动脉瘤以及心肌梗死等,及早接受治疗可使冠状动脉瘤的发生率可降低到 5% (未经正规治疗者其冠状动脉病变发生率高达 25%-30%)[1] 。
第 1 问:典型川崎病的临床表现有哪些?
答: 典型川崎病临床表现有:
(1) 发热,张弛热或稽留热,有着抗生素治疗无效的特点;
(2) 皮疹,为多形性红色斑疹/荨麻疹样皮疹;
(3) 急性期掌跖发红、指端硬肿,恢复期出现膜样脱皮;
(4) 双眼结膜充血,不伴脓性分泌物;
(5) 口腔黏膜充血,嘴唇潮红、皲裂,杨梅舌;
(6) 颈部淋巴结肿大,多为双侧,非化脓性,质地硬,表面皮肤无发红及化脓。
第 2 问:重要的辅助检查结果如何指导临床工作?
答:(1) 实验室检查:血小板 > 300×109/L,清蛋白 < 35 g/L、CRP > 100 mg/L 是发生冠状动脉病变的相关危险因素 (男性患儿、患病年龄 < 11 月或 > 48 月、发热天数 ≥ 10 天、不完全 KD、IVIG 抵抗亦是危险因素), 其中,清蛋白 < 35 g/L、CRP > 100 mg/L 是独立危险因素[2-4]。
(2) 彩色多普勒超声心动图:冠脉内径超过正常值或某一节段内径超过相邻节段内径的 1.5 倍时,即可诊断冠脉扩张,其正常值参考标准:< 3 岁,冠状动脉内径 < 2.5 mm;3~9 岁,冠脉内径 < 3.0 mm;> 9 岁,冠状动脉内径 < 3.5 mm[5]。
第 3 问:川崎病如何诊断?
答:典型川崎病诊断:发热 ≥ 5 天,并符合下列 5 项中 4 项或以上者。
(1) 双眼眼结合膜充血,无脓性分泌物;
(2) 唇充血皲裂,口腔黏膜弥散性充血,舌头呈杨梅舌;
(3) 急性非化脓性颈部淋巴结大,直径 > 1.5 cm;
(4) 手足改变:急性期掌跖发红、指 (趾) 端硬肿,恢复期指 (趾) 端膜样脱皮;
(5) 多形皮疹。
若少于 4 项者,但超声心动图提示冠状动脉扩张者也可诊断为川崎病 [6]。
不完全型川崎病诊断:当诊断条件不足时,伴有下列表现者,需考虑不完全型川崎病可能。
(1) 肛周皮肤潮红、脱屑,指端膜状脱屑或卡介苗接种部位红肿[3,4,7,8];
(2) 发热经抗感染治疗无效,在排除其他疾病情况下,心超提示血管壁辉度增强、冠状动脉未逐渐变细或左心室收缩功能降低者 [9];
(3) 发热 ≥ 5 天,抗感染治疗效果不佳,只符合川崎病诊断的 2 - 3 项者,如同时具备以下情况 3 项或以上者,可诊断为不完全型川崎病 [10]:
急性期 WBC ≥ 15×109/L,以粒细胞为主;
贫血;
发病 > 7d 血小板 > 450×109/L;
CRP > 3.0 mg/L;
ESR > 40 mg/L;
清蛋白 ≤ 30 g/L;
转氨酶升高;
尿常规中白细胞 ≥ 10 个/HP。
第 4 问:阿司匹林如何用?剂量及疗程?
答:外国常用 100 mg/kg·d ,我国常用 30~50 mg/kg·d,热退 3 天后减为 3~5 mg/kg·d,顿服,疗程一般为 6 - 8 周,存在冠脉病变者,口服至冠脉恢复正常后停药。
第 5 问:丙种球蛋白如何使用?是否越早使用越好?
答:在剂量上方面,一般剂量为 2 g/kg,IVIG 1 g/kg × 1 次或 2 次也可以是 1 种备用方案,但不建议使用 400 mg/(Kg.d) 4 - 5d 这个方案 [11]。如果出现抵抗者,则可予第二剂 IVIG 治疗 [12]。
在使用时机上,在病程的 5 - 10 天内,是使用静丙治疗的最佳时机 [13-15],不建议过早给予丙球,过早给予者冠脉损害的发生率更高,且有增加丙球抵抗的风险 [16]。
第 6 问:糖皮质激素是否为川崎病禁忌药物?
答:并非绝对禁忌。2016 年 10 月 17 日的 JAMA 儿科学上有一项对川崎病早期加用糖皮质激素治疗的荟萃分析显示 [17],糖皮质激素 + IVIG 作为初始治疗方案与传统的丙种球蛋白治疗相比,显示出更好的保护作用,在高危患者 (IVIG 治疗抵抗者) 中早期干预疗效更加显著,并且强调是在刚诊断 KD 时使用最有益。
第 7 问:川崎病患儿出院注意事项及随访事项有哪些?
答:(1) 对于无冠脉病变或只有一过性冠脉扩张者,出院后不限制体力劳动,建议发病后 1 月、3 月、6 月、1 年及 5 年内每年, 各随访 1 次,门诊随访必要时行血常规、心电图或心脏彩超检查;
(2) 冠脉内径 < 4.0 mm 或 4.0 mm < 内径 < 8.0 mm 者,限制剧烈活动,建议发病后 1 月、2 月、3 月、6 月、1 年及 5 年内每年各随访 1 次,随访内容同上, 对于中度扩张者,必要时可行冠脉造影检查;
(3) 冠脉内径 > 8 mm,禁止任何运动,视病情每月定期随访,病情稳定后改为每 3 个月随访 1 次,除常规随访内容外,有缺血征象者行选择性冠状动脉造影[18]。
审稿专家:郑州大学第三附属医院 魏琛
参考文献:
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