肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）均是判断急性心肌梗死常用的指标，两者常一致性地增高。然而当两者变化不一致时，是否仍诊断心肌梗死，就有很多值得思考和讨论的地方，需要结合病史及其他辅助检查，对结果进行综合地分析。
肌钙蛋白升高，CK-MB 不高
1. 急性心肌梗死，但不在 CK-MB 的时间窗
CK-MB 在急性心肌梗死 3~8 小时开始升高，2~3 天恢复正常。而肌钙蛋白在 2~4 小时开始升高，肌钙蛋白 T 持续 14 天，肌钙蛋白 I 持续 5~8 天。而高敏肌钙蛋白则比普通肌钙蛋白更敏感，在发病后 1~3 h 开始升高。
因此，对于发病时间很短（如 2 小时以内）或发病时间较长（如 3 天至 2 周）的急性心梗，可表现为肌钙蛋白升高，CK-MB 不高。
2. 急性心肌梗死，但 CK-MB 敏感性不足
肌钙蛋白（尤其是高敏肌钙蛋白）的敏感性远高于 CK-MB，可识别小面积局灶的心肌坏死。高敏肌钙蛋白在一半健康人群中都能检测得到，除了用于心肌梗死的诊断，一定程度的升高还可以作为心血管事件的危险分层的依据。
因此，如果心梗面积较小，可表现为肌钙蛋白升高，CK-MB 不高，如部分非 ST 段抬高型心肌梗死。
3. 肌钙蛋白非特异升高
肌钙蛋白虽有很好的敏感性，但在某些情况下特异性并不好，甚至劣于 CK-MB。尤其在肌钙蛋白升高，CK-MB 不高的情况下，需高度警惕肌钙蛋白非特异升高。
2012 年美国 ACCF 发布了《临床实践中肌钙蛋白水平升高原因解释专家共识》，而我国也在 2014 年发布了《高敏感方法检临床应用中国专家共识》，其中如何分析肌钙蛋白升高的原因是共识的重点之一。肌钙蛋白升高仅提示有心肌坏死，但心肌坏死的原因很多。
除心梗外，可引起肌钙蛋白升高的疾病，包括：慢性肾功能不全、严重感染、心力衰竭、肺栓塞、化疗相关的心脏毒性、高血压急症、休克、主动脉狭窄、主动脉夹层、卒中等等。其中，最常见的影响因素是肾衰、严重感染、心衰。请大家看以下一组数据：
肾衰：在终末期肾病（ESRD）中，非心梗患者，肌钙蛋白 T、肌钙蛋白 I 升高的比例为 42% 和 15%，但 CK-MB 升高比例仅为 4%[1]。因此在肾衰患者中，我们可以看到大量肌钙蛋白升高，而 CK-MB 不高的患者，绝大部分不是急性心梗。而肌钙蛋白 I 与肌钙蛋白 T 有相似的敏感性，而在肾衰中肌钙蛋白 I 特异性更好，因此肌钙蛋白 I 不高，只有肌钙蛋白 T 升高，不考虑急性心梗。
严重感染：综合分析从 1998 年到 2008 年发表的相关研究 [2]，有高达 62%（43-85%）的重症感染患者，无 ACS，但有肌钙蛋白 I、T 的升高。
心衰：在心衰患者中 [3]，有 6.2% 的患者有肌钙蛋白 I 高于 1.0ug/l（已排除了肾功能异常的病人）。而如以肌钙蛋白 I 大于 0.4ug/l、肌钙蛋白 T 大于 0.01ug/l 为标准，则高达 75% 的心衰患者有肌钙蛋白的异常。
虽然在严重感染及心衰等情况中，CK-MB 也可非特异升高，但肌钙蛋白因其高敏感性，升高更为常见。因此，当肌钙蛋白升高，CK-MB 不高，且缺乏典型胸痛及心电图改变时，需要高度怀疑肌钙蛋白非特异升高，诊断心梗需非常谨慎。
上文提到，肌钙蛋白升高，CK-MB 不高可见于以上三种情况，那么遇到这类病人，诊治的思路应该如何呢？笔者认为以下流程可能是合理的。
（1）判断是否心梗
首先应该初筛是否存在肌钙蛋白非特异升高情况，常见的包括肾衰、严重感染、心衰等等。再结合症状及心电图等综合判断。
如无肌钙蛋白非特异升高的影响因素，则按照《全球心肌梗死通用定义》的诊断标准，即「1+1」模式。肌钙蛋白升高，辅助以 1 项心肌缺血证据，包括症状、心电图、影像学之一，即诊断心肌梗死。其中，症状是指心肌缺血症状；心电图改变是指新的 ST 段改变、新发 LBBB、新的病理性 Q 波之一；影像学改变是指（UCG、核素、MRI、CTA）证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常。
如有肌钙蛋白非特异升高的影响因素，同时有缺血性胸痛症状，和/或典型的心电图动态演变，应考虑心梗，可考虑进一步完善 CAG 或冠脉 CTA。
如有肌钙蛋白非特异升高的影响因素，又缺乏症状、心电图及影像学的证据，诊断心梗需非常谨慎。
（2）评估心梗发病时间
心梗的发病时间，直接决定了血运重建的时机和方法。前文提到，肌钙蛋白高，CK-MB 不高，可能是心梗发病不在 CK-MB 检测的时间窗，或者是梗死面积小，CK-MB 敏感性不足。
如果是考虑发病时间很短（小于 2 小时）所导致，数小时后复查 CK-MB 即可鉴别。因此，主要需要鉴别的是发病时间较长（如 3 天至 2 周）和梗死面积小两种情况。这也是根据胸痛时间，心电图变化等综合判断。
举例说明，患者明确 5 天前有剧烈胸痛病史，近期未再发胸闷，显然 CK-MB 不高是由于过了时间窗所致，这时肌钙蛋白仍有升高。
然而如有多次胸痛发作，难以确认时间，这时可结合 ECG 判断。ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）梗死面积大，基本会有 CK-MB 的升高，如心电图为 STEMI 演变图形，CK-MB 不高，提示过了 CKMB 的时间窗，及心梗已 3 天以上。而对于 NSTEMI，CK-MB 不高可能与时间窗及梗死面积小相关。然而对于 NSTEMI 来说，这样的鉴别意义不大，因为只要肌钙蛋白升高，NSTEMI 都应该尽快血运重建。
CK-MB 升高，肌钙蛋白不高
CK-MB 升高，肌钙蛋白不高，基本不考虑心肌梗死。可见于以下情况：
1. 骨骼肌损伤
骨骼肌损伤可导致 CK 明显升高，同时 CK-MB 只是「按比例」升高，并不提示心肌梗死。心肌梗死时 CK-MB 数值约占 CK 的 5%~10%，如比例小于 5%，应考虑骨骼肌损伤的可能性。
2.CK-MB 假性升高
在临床上，偶尔可碰到 CK-MB 占 CK 比例很高，甚至 CK-MB 高于 CK 的情况，常见于脑组织、胃肠道和子宫平滑肌损伤，及恶性肿瘤等情况。这是因为使用免疫抑制法进行 CK-MB 的测定时，受升高的 CK-BB 及巨 CK 的干扰。
总结
（1） 肌钙蛋白升高，CK-MB 不高：可能是心梗在 CK-MB 时间窗以外，梗死面积小，或肌钙蛋白非特异性增高。
（2）CK-MB 升高，肌钙蛋白不高，不提示心梗，可见于骨骼肌损害、恶性肿瘤等情况。
本文作者为中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科麦憬霆医生。
参考文献
[1] Do cardiac troponins provide prognostic insight in hemodialysis patients? Canadian Journal of Cardiology, 2003, 19(8):907-11
[2] ACCF 2012 Expert Consensus Document on Practical Clinical Considerations in the Interpretation of Troponin Elevations. JACC Vol. 60, No. 23, 2012
[3] Cardiac troponin and outcome in acute heart failure. N Engl J Med 2008;358:2117–26.
