2017 年 4 月 17 日，由默克公司支持的「心桥计划——中国心血管领域医院交流互访项目」北京站在北京大学第一医院成功召开。来自各地医院的心内科医生观摩学习了北京大学第一医院的查房和手术过程，并就一些典型病例进行了分享交流。北京大学第一医院的丁文惠教授、李建平教授、蒋捷教授等对病例做出了点评。下面为您带来病例交流的精彩内容。
病例 1：冠心病双支病变伴钙化一例
分享者：北京市第六医院 张文超医生
患者为女性，73 岁。其 14 年前活动时突发胸闷、胸痛，伴大汗，诊断急性心肌梗死，药物保守治疗出院，出院后无明显心绞痛症状。近 10 天加重，2～3 天发作一次，症状同前，活动时出现，休息后或含服速效救心丸好转。既往史：高血压 20 年，高脂血症 10 年，甲亢 10 年。
辅助检查结果：cTNI 阴性，BNP 159 pg/mL，Cr 80 μmol/mL，LDL 4.5 mol/L，
心彩超：LA 稍扩大（41*46 mm），EF 62%。心电图如下。
初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定心绞痛、陈旧下壁心肌梗死），高脂血症，高血压。造影结果显示，患者冠脉双支病变，LAD 90%、RCA 95% 狭窄，伴轻到中度钙化；RCA 病变处有钙化，且远端有瘤样扩张。
考虑介入治疗，分次处理，判断患者心绞痛主要源自右冠病变，故先处理。支架选择放置在瘤样扩张升段。
预扩张：JR4.0 ，BMW，Sprinter 2.5*15 @ 10atm* 2 次
支架置入：Resolute 3.0*18 @ 18atm
后扩张：Quantum Marverick 3.0*12 @ 22atm
患者出院后，给予阿司匹林 100 mg qd，硫酸氢氯吡格雷片 75 mg qd，阿托伐他汀钙片 20 mg qn，比索洛尔 2.5 mg qd，福辛普利 10 mg qd，甲巯咪唑 10 mg qd。一个月后复查，右冠脉狭窄似未完全扩开，故再使用球囊进行后扩张：Quantum Marverick 4.0*12 @ 26atm。
随后行左冠脉介入。
预扩张：EBU 3.5，BMW，NC Sprinter 2.5*15 @ 14atm* 2 次
支架置入：PE 2.75*32 @18atm
后扩张：Quantum Marverick 3.0*12 @ 22atm
患者术后已随访一个月，无心绞痛及其他症状。
专家点评：
对冠心病患者，首先应分辨其类型，是不稳定心绞痛还是 NSTEMI 或是 STEMI；其次应对患者进行危险分层，根据分层结果决策治疗方案，包括是否选择介入、治疗时机等。该病例无胸痛发作时的心电图，也未进行危险分层是其瑕疵。临床上对冠心病的诊治要加强规范化意识，遵照指南标准治疗路径。
基于该患者的情况，该病例的钙化程度可能被低估。术前术后应做好影像学评估，通过 IVUS 评估血管内径和钙化程度，并对介入方案和支架选择进行指导。考虑到该患者钙化的情况，有条件推荐采用 scoring 球囊做预扩张，切割钙化病变。
病例 2：疑似冠状动脉痉挛引发 ACS 一例
分享者：泰安中心医院 徐红医生
患者女，55 岁， 近 2 年出现胸部闷痛，多于活动时或大便后出现，每次持续 2～3 分钟，可自行缓解。入院前 3 小时，再次发作胸痛，呈压榨样疼痛，向后背部放射，伴头晕、乏力。发病后自服「速效救心丸」5 粒，症状持续不能缓解来诊。体检心率 58 bpm，血压 107/63 mmHg。双肺呼吸音清，未闻及啰音；心律规整，未闻及杂音；双下肢无浮肿。
急诊心电图显示下壁导联 ST 段抬高、前壁导联 ST 段压低，持续约 30 min，如下图。
初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，ACS。患者心肌酶、肌钙蛋白增高，当晚心电监护发现短阵室速。给予拜阿司匹林 100 mg qn，替格瑞洛 90 mg bid（入院时给予 180 mg 负荷剂量），瑞舒伐他汀 10 mg qn。
冠脉造影显示，前降支开口有 75% 狭窄，回旋支未见明显狭窄；后降支中段 95% 狭窄。综合患者情况，考虑后降支狭窄伴冠状动脉痉挛综合征。
调整治疗方案为拜阿司匹林 100 mg qn，瑞舒伐他汀 10 mg qn，单硝酸异山梨酯 50 mg qd，苯磺酸氨氯地平 2.5 mg qd，但患者大便时仍感轻微胸痛、胸闷，难以忍受的头痛，及轻微头晕，心慌。故停用单硝酸异山梨酯，患者仍轻微头痛，偶有面部潮红，轻微心慌。再次将苯磺酸氨氯地平替换为尼可地尔 5 mg tid，患者症状好转。
专家点评：
该患者的确切病因值得进一步探讨。若认为患者是冠状动脉痉挛导致的 STEMI，是否是后降支狭窄的血管发生痉挛？但又不能解释患者的心电图下壁 ST 抬高的改变。
冠状动脉痉挛往往发生在动脉粥样硬化的基础上，造影狭窄不明显的斑块，也可能因病变不稳定而诱发痉挛。如是冠脉痉挛表现为发作时 ST 段抬高，缓解时 ST 回落到等电位，血清心肌酶正常，称为变异性心绞痛；也可由于冠脉持续痉挛，内皮损伤、血栓形成导致 STEMI。该患者属于后者，对此类患者，诱发痉挛的因素还有吸烟、寒冷空气等。
欲明确该患者的病因，宜对其前降支狭窄做进一步评估，如通过 FFR 进行冠脉功能性评估，或做运动试验；也可考虑做 OCT 或 IVUS 识别发病部位。
该患者应注意应用双联抗血小板药物一年，并选择抗痉挛药物，同时其也具有强化他汀应用指证。
病例 3：持续性房颤、慢性心功能不全急性失代偿一例
分享者：北京大学第一医院 贺鹏康医生
患者男性，53 岁，主因「活动后气促 2 月余，夜间胸闷 1 月」入诊。患者曾就诊于当地医院，ECG 提示心房颤动，心室率 136 bpm。当地医院予患者西地兰 0.8 mg 及盐酸普罗帕酮 70 mg 静脉注射，酒石酸美托洛尔 25 mg 口服，未能转复心律。
当地医院进一步检查提示患者血象升高，胸部 CT 提示 「双侧胸腔积液，右下肺炎症，心包积液」，故予患者呋塞米、 地高辛、头孢西汀、华法林治疗，患者症状好转。患者服用华法林期间，多次调整剂量，INR 维持 1.3～1.5 范围内，不能达标。
入院查体显示，BP 143/79 mmHg，HR 106 bpm，RR 20 次/分。患者神志清楚，平卧位，颈静脉充盈，双肺呼吸音稍粗，未及明显啰音。心律不齐，S1 强弱不等，心界向左下扩大，各瓣膜区未及明显杂音。
入院 ECG 主要呈房颤表现；胸片显示心影增大、肺淤血；超声检查提示左房扩大，心脏收缩能力下降，运动不协调。
入院时 ECG
入院时胸片
入院时心脏超声检查
实验室检查显示患者 BNP 达 405 pg/mL，提示心功能不全。进一步检查也发现，患者存在全天持续性房颤，平均心率高达 114 bpm。诊断为持续心房颤动、慢性心功能不全急性失代偿；心功能不全的原因考虑心动过速可能性大。
基于以上判断，给予患者抗凝治疗，并拟行射频消融。然术前经食道超声提示左心耳存在血栓，这使得抗凝治疗更为关键。考虑到患者既往服用华法林，INR 波动大，且 TTR 为 0；目前心房存在血栓，栓塞风险大；其肾功能正常，瓣膜功能正常，故给予达比加群 150 mg Bid，同时予以利尿、控制心室率治疗。
治疗 3 个月后，患者入院复查，自述憋气症状无明显发作，偶有心悸。凝血功能：PT 12.0s，INR 1.19，APTT 54.1s，TT 66.8s。BNP 107 pg/mL。经食道超声显示左心耳血栓消失。嘱其坚持服药，并择期行射频消融术。术后恢复窦性心律，予胺碘酮、达比加群治疗。术后患者未再发房颤，超声显示心脏结构、运动接近正常状态，LVEF 也恢复到正常范围。
专家点评：
该病例资料完整详实，心动过速性心肌病的诊断应该也没有问题。该病例启示我们，对于房颤持续时间长，伴心功能不全，又找不到其他导致心衰的病因、要考虑到心动过速性心肌病，一定要针对房颤积极治疗、尽早干预，推荐行射频消融。患者的心室率和心律控制都很重要。但对于频发的室性早搏，积极消融治疗或是保守治疗尚无定论。
该患者虽仅有左室收缩功能异常一个血栓危险因素，但其对血流动力学影响甚大，左房也已有血栓形成，所以必须对其进行正规抗凝治疗，不可抱有侥幸心理。患者对华法林可能不敏感，可考虑加大华法林用量，并留意其他可能影响 INR 的因素。对条件允许的患者，应用 NOAC（达比加群/利伐沙班）是合理并值得推荐的。
病例 4：ACS 合并脑梗一例
分享者：解放军总医院 张华巍医生
患者男性，75 岁，主因突发胸痛 1 周急诊入院，在当地医院诊断为急性 NSTEMI，给予扩张血管及对症治疗 4 天后症状仍反复发作。送至阜外医院急诊科，诊断同前，考虑患者 1 月前曾出现大面积脑梗塞，同时存在肾功能不全，暂不考虑介入治疗。患者为进一步治疗至解放军总医院就诊。就诊时心绞痛症状仍反复发作。
入院查体结果：口唇无紫绀，颈动脉无异常搏动，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动好。入院时及胸痛发作时心电图如下。
入院时心电图
胸痛发作时心电图——心肌缺血表现明显
辅助检查结果如下表：
心脏超声未见明显异常，仅室间隔稍厚。
诊断：冠心病（急性 NSTEMI），脑梗塞，肾功能不全，高血压病，2 型糖尿病。
考虑到患者不久前发生脑梗，暂不行介入治疗。给予监护，吸氧，监测出入量。抗血小板：阿司匹林 100 mg qd，氯吡咯雷 75 mg qd。抗凝：考虑到肾功能，给予磺达肝癸钠 1.25 mg qd。另予富马酸比索洛尔片 5 mg qd，瑞舒伐他汀 10 mg qn，尼可地尔 5 mg tid ，硝酸异山梨酯片 10 mg qid。同时给予持续泵入硝酸异山梨酯注射液、利尿、改善肾功能、营养心肌等药物。
经药物治疗后，患者心绞痛症状明显缓解，后连续 5 日未再出现心绞痛，TNT 降至正常后转入普通病房，观察 3 天病情平稳出院。建议其 2 个月后再次入院行冠脉造影。
该患者为 NSTEMI 合并脑梗及肾功能不全，鉴于「既往脑出血病史，3 个月内的缺血性卒中」是介入治疗的禁忌症，采取保守治疗。β受体阻滞剂抑制交感神经系统激活，降低心率，是冠心病患者的基本用药；尼可地尔扩张微血管，可有效改善微血管性心绞痛。
专家点评：
有介入禁忌的 ACS 患者需要针对具体情况给予药物治疗，以缓解症状并为未来介入干预创造条件。该病例中的患者病情复杂，出血风险高，药物治疗是合理的选择。病例中给予的抗血小板及抗凝药物选择适当，但鉴于该患者大面积脑梗的情况，需警惕出血风险，可考虑与神经内科医生会诊评估。抗凝药物选择磺达肝癸钠，有研究提示其在介入术前使用出血风险低于肝素，但会增加介入中血栓风险，在后续行介入治疗时不宜继续使用，可选择比伐卢定，其出血风险也较低。他汀、尼可地尔的应用对缓解患者缺血症状也很重要。该患者择期介入前，根据肾功能状况可考虑先行透析。
该病例是临床上一些棘手案例的真实反映，对于类似病情复杂的患者，关键在于做好缺血与出血风险的评估，并据此做出个体化治疗决策，合理的治疗策略可能并不唯一。鉴于目前的医疗环境，医生需注意与患者及家属做好沟通，这对医患双方都有裨益。
构筑「心桥」连接冠心病医生，愿「心桥计划」将冠心病先进管理理念传播得更深、更远，缩小我国冠心病诊疗地域差异，造福更多冠心病患者。我们下一站不见不散。
