急诊武器:危险的安眠药

2017-06-07 07:15 来源:丁香园 作者:齐达内2
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在急诊工作,每天都有几个危重病人,突发意识不清的病例也屡见不鲜,下面就是一例。

一月前,我正好值急诊白班,早上八点接班后,抢救室里,夜班留了好几个病人,倒没有特别危重的。 

九点来钟,来了一个病人,担架车推进来的,四周围了一群家属,七嘴八舌,显得很焦急。 一看病人,老年男性,76 岁,长得瘦骨嶙峋,身上还脏兮兮的,一动衣服身上「 白皮 」乱飞,很明显,家人照顾的不怎么好。

 再一问家属,老爷子自己一个人生活,平时倒可以自理,三四个儿女平时隔三差五去看看,电话倒是经常打。昨天晚上,给老爷子打电话没人接,儿女们也没在意,寻思老爷子早早睡下了! 今天早上,打电话还没人接,于是,孩子们赶紧跑到老爷子家里,打开门一看: 老爷子躺在床上,怎么也叫不醒,于是赶紧打「120」来医院。

 我仔细查了体: 血压 125/75 mmHg,脉搏 64 次/分,呼吸 15 次/分,中度昏迷,双侧瞳孔等大等圆,直径 2.5mm,对光反射迟钝,心、肺、腹无异常,四肢肌力不详,病理征未引出。心电图: 窦性心律,正常心电图。 

赶紧让护士测了个血糖,6.2 mmol/L, 排除了低血糖的情况。 护士们忙着吸氧、扎液体、抽血,我又仔细问了家属:「家中有没有生火?」 「没有,老爷子住的是楼房,用的是煤气!」大儿子回答道。 

「你们发现时,家中有没有呛人的气味? 煤气有没有关好?」 二儿子的回答排除了这些情况,儿女中,他是第一个到达现场的。 「老爷子平时有什么病?」我继续追踪着可能的真相。

 「就是血压高点,吃降压药控制。」 「 吃的哪种降压药? 」我继续挖掘。 「施慧达!」老爷子的女儿答到。 「平时怎么喝的? 一天喝几次?」 众人面面相觑,没有人回答。 「老爷子平时睡眠怎么样?」我继续追问。 「老爷子睡眠不好,经常吃安眠药!」大女儿看了看其他人,顿了一下说到。

 这时候,学生已经开好了检查单子: 血常规、肾功能、血糖、头颅 CT。家属拿着去交了费,随后,护士为患者抽了血,带着病人去做头颅 CT。 很快,头颅 CT 结果出来了,有一些老年性改变,没有脑出血,也没有明显的脑梗塞情况。

 「什么原因呢? 是不是镇静安眠药中毒呢?」我正在苦思冥想。 「经常喝安眠药,莫非是苯二氮䓬类药物中毒?」念头一闪,随即定了下来。 「小刘,去药房借一只氟马西尼!」我立即安排护士去借药。 「齐大夫,药怎么用?」小刘护士拿着药回来了。 「氟马西尼 0.5 mg 入壶,立即执行!」 护士重复了一遍,随即缓缓将药物注入了小壶内。 我们都站在床边,屏住呼吸,凝神静气,一眼不眨地盯着老爷子。

几分钟后,老爷子的头开始摇动,手脚动了起来,眼睛也睁开了,嘴里哼哼起来,居然醒来了! 孩子们呼唤着老爷子,老爷子一脸茫然。 这时候,从外面急匆匆跑进一个年轻人,手里举着一个药瓶,呼叫着:「大夫,您看,这是在老爷子床边刚发现的!」他跑得气喘吁吁,大汗淋漓。

药瓶上赫然写着——艾司唑仑片!我心里嘀咕着:你怎么不早点拿来,费了这么多周折!老爷子含含糊糊地嘟囔了几句,也听不清在说什么,别人问话倒是可以点头、摇头应答。 

又过了 10 来分钟,老爷子又沉沉睡去,叫不醒了。不过,家属已经取上氟马西尼了! 氟马西尼 2.0 mg 加入生理盐水 250 毫升静脉滴注,过了一会儿,老爷子又醒了! 很快,化验结果出来了,病人随后收住了消化内科。

知识点总结

1. 临床意识不清的常见原因:

颅脑外伤、脑卒中、颅内感染、脑肿瘤、癫痫、急性一氧化碳中毒、镇静安眠药中毒、农药中毒、酒精中毒、吗啡 (毒品) 中毒、低血糖症、糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷、电解质紊乱、肺性脑病、肝性脑病、心律失常所致 Adams-Stokes 综合征、高温中暑、日射病、触电等。

 2. 苯二氮䓬类药物中毒 

(1)苯二氮䓬类药物

 ① 分类:

  • 长效类 (半衰期>30 小时): 氯氮䓬、地西泮、氟西泮。 

  • 中效类 (半衰期 6~30 小时): 阿普唑仑、 艾司唑仑、氯硝西泮、劳拉西泮。

  • 短效类: 三唑仑、咪达唑仑、 奥沙西泮。 

② 作用机制: 苯二氮䓬类药物的中枢作用主要与药物加强中枢抑制性神经递质γ氨基丁酸 (GBAB) 功能有关。 

③ 药理作用与临床应用:

  • 抗焦虑作用。

  • 镇静催眠作用。

  • 抗惊厥、抗癫痫作用。

  • 中枢性肌肉松弛作用。

 ④不良反应及中毒: 苯二氮䓬类毒性较小,安全范围大,很少因用量过大而引起死亡。最常见的不良反应是嗜睡、头昏、乏力和记忆力下降。大剂量时偶见共济失调。静脉注射速度过快可引起呼吸和循环功能抑制,严重者可致呼吸和心搏停止。

(2)解毒剂: 

苯二氮䓬类药物过量中毒可用氟马西尼 (安易醒) 进行鉴别诊断和治疗。 

氟马西尼是苯二氮䓬结合位点的拮抗剂,特异地竞争性拮抗苯二氮䓬类衍生物与 GBAB 受体上特异性结合位点,但对巴比妥类和其它中枢抑制药引起的中毒无效。

 用法:0.2 mg 静脉注射 30 秒以上,每分钟重复应用 0.3~0.5 mg,通常有效剂量为 0.6~2.5 mg,其清除半衰期为 57 分钟。

此药禁用于已合用可致癫痫发作的药物,特别是三环类抗抑郁药,不用于对苯二氮䓬类已有躯体性依赖和为控制癫痫而用苯二氮䓬类药物的病人,亦不用于颅内压升高者。

参考文献:

1. 《内科学》第七版: 人民卫生出版社,主编: 陆在英 钟南山。 

2. 《药理学》第八版: 人民卫生出版社,主编: 杨宝峰。

编辑: 于昉

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