急性心梗遇到左束支传导阻滞:如何拨云见日?

2017-06-19 17:01 来源:丁香园 作者:​何金山
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急性心肌梗死的诊断主要依靠 TNI 升高伴典型缺血性胸痛症状或心电图表现之一,由于 TNI 的检测需要一定的时间,心电图因其快速、便捷、无创的特点常常为急诊胸痛患者的首要检查,为决定后续诊断及治疗提供重要信息。其中连续导联 ST 段抬高是心电图诊断急性心肌梗死最为特异的指标,但也会受到一些混杂因素的影响,左束支传导阻滞(Left bundle brunch block, LBBB)便是其中重要一项。

(一)LBBB 为什么会影响急性心肌梗死的诊断?

1. 新发 LBBB 为 STEMI 等危征:

新发 LBBB 提示可能为前降支第一间隔支以前闭塞,因而视其为 STEMI 等危征,左束支为左右冠状动脉双重供血,出现 LBBB 提示缺血范围大,缺血严重,患者临床表现重,常表现为持续胸痛不缓解,血流动力学不稳定,心源性休克,肺水肿,甚至直接表现为心脏骤停。

2. LBBB 继发的 ST-T 改变干扰 ST 段抬高的判断:

LBBB 会伴有一些列的 ST-T 继发性改变,表现为在 QRS 主波向下的导联,ST 段抬高,T 波直立,称为反向性改变。上述改变会掩盖缺血导致的 ST 段抬高,干扰到急性心肌梗死的诊断。

(二)正常的 LBBB 心电图表现

心脏激动在心室的传导,正常情况下最先经间隔由左向右,然后同时在左右心室传导,因左室体积及重量更大,除极中占据优势,因而总体的除极向量偏向左(图 1)。

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图 1 正常心室激动示意图,最先经间隔由左向右,而后左室占优向左

心电图上,由于初始间隔向量的缺失,因而侧壁导联 I、aVL 及 V5、V6 导联的 Q 波消失,由于左右心室先后激动而非同时激动,后期左室的激动没有了右室的对抗,V1 导联表现为 QS 波或 rS 波,V5、V6 导联表现为 R 波(图 2)。

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图 2 LBBB 心电图表现示意图,可见 V5、V6 粗钝 R 波,V1 导联 QS 波

周氏心电图上对于 LBBB 的心电图诊断标准为:(1)QRS 增宽 ≥ 120ms;(2)V5、V6、aVL 宽而顿挫的 R 波;(3)侧壁导联间隔 Q 波消失;(4)V5、V6 导联 R 波达峰时间>60ms。

LBBB 具体心电图示例见图 3。

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图 3 LBBB 典型心电图示例

(三)合并 LBBB 时如何诊断心肌梗死?

1. 既往无 LBBB,LBBB 为新发,且由严重缺血导致,此时称为 STEMI 等危征。

因 LBBB 为右冠及左冠双重供血,发生 LBBB 时提示缺血范围大,缺血严重,患者临床状态差,常为心源性休克,甚至直接表现为心源性猝死。但是,LBBB 作为 STEMI 等危征的发生率并不高。

在 Elias B. Hanna 等关于新发 LBBB 作为 STEMI 等危征的研究中,387 例临床拟诊为 ACS 的患者中,仅 2 例新发 LBBB 最终经冠脉造影证实为严重前降支近端狭窄,因而 2013 年 STEMI 指南指出「仅有新发 LBBB,而无临床表现及 TNI 等其他方面的佐证,不能将其直接视为 STEMI 等危征」。可以看出,在新发 LBBB 的情况下,患者严重的临床状况及明显升高的 TNI,能为急性心肌梗死诊断提供更大的价值。

2. 既往存在 LBBB 的基础,合并急性心肌梗死。

在这种情况下,因存在 LBBB 导致的 ST-T 的继发性改变,不能应用既定的 STEMI 诊断标准进行急性心肌梗死的诊断。LBBB 长期存在,假设其心电图符合 LBBB 的典型心电图表现,新发的急性心肌梗死也会对 ST-T 产生影响,导致心电图偏离了 LBBB 的典型心电图表现,识别这种「偏移」,便是在合并 LBBB 的情况下诊断急性心肌梗死的关键。

Sgarbossa 及其同事根据 GUSTO 试验的结果分析提出了在 LBBB 基础上诊断急性心肌梗死的标准,即 Sgarbossa 标准(图 4):ST 段和 QRS 波呈同向性改变,且 ST 段抬高>1 mm(图 4A);V1-V3 导联 ST 段压低>1 mm(图 4B);ST 段和 QRS 波呈反向性改变,且 ST 段抬高>5 mm(图 4C),上述 A、B、C 三种情况分别积 5 分、3 分和 2 分。≥ 3 分者考虑急性心肌梗死的诊断,<3 分者需进一步评估。

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图 4 Sgarbossa 标准

后续有研究评估 Sharbossa 标准诊断急性心肌梗死的敏感性和特异性,发现 ST 段和 QRS 波呈同向改变者特异性高,即具有此变化者急性心肌梗死可能性极大(图 5),而敏感性偏低。而 ST 段和 QRS 波呈反向性改变,敏感性和特异性均较差,且在 Elias B. Hanna 的研究中发现,即使 ST 段抬高>5 mm,却最终证实为非急性心肌梗死(图 6)。

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图 5 ST 段和 QRS 波同向性及反向性改变示例,此例患者同时具有 Sgarbossa 标准的 A 和 B 两种情况,积分为 8 分,后经造影证实为急性心肌梗死

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图 6 LBBB 合并 V2 导联 ST 段抬高>5 mm,后证实非急性心肌梗死

针对上述 ST 段和 QRS 呈反向性改变时特异性低的问题,Smith 等对 Sgarbossa 标准进行了校正,提出了 ST/QRS>0.2,T/QRS>0.5 的标准,发现可以更好地在存在 LBBB 的情况下区分急性心肌梗死和非急性心肌梗死。

急性心肌梗死的诊断不能完全决定于 ST 段的幅度,ST 段抬高的形态对鉴别是否为急性心肌梗死也有一定的作用。LBBB 继发的 ST 段改变和急性心肌梗死导致的 ST 段改变形态对比见图 7,LBBB 继发者 ST 段呈凹面向上,合并急性心肌梗死者呈凸面向上,有研究提示这种形态的差别可有助于区分 LBBB 是否合并急性心肌梗死,但均为小样本研究,未见大型研究或随机对照研究的报道。

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图 7 LBBB(A)和急性心肌梗死(B)ST 段改变形态对比

急性心肌梗死的表现也不全体现在 ST 段上,T 波改变也可提供大量的诊断信息。正常情况下 LBBB 时 ST-T 均应和 QRS 波呈现反向性改变,偏离上述规律者提示急性心肌梗死的诊断。如 LBBB 时 V1-V3 导联 QRS 波以负向波为主,ST 段继发性抬高,但 T 波却倒置或双向性改变,提示急性心肌梗死诊断(图 8)。或 LBBB 时合并宽大高尖的 T 波,典型心肌梗死超急性期 T 波形态,也需考虑急性心肌梗死诊断(图 9)。

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图 8 LBBB 时 ST 段呈反向改变,T 波却呈同向改变

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图 9 LBBB 合并高尖宽大 T 波,证实为急性心肌梗死

(四)小结

1. 如无其他证据支持,不能将孤立的 LBBB 视为 STEMI 等危征。对于临床情况重,合并心源性休克,甚至心脏骤停者,新发的 LBBB 需引起高度重视,因其不但提示心肌梗死,且梗死范围大,预后差,需积极介入或外科治疗;

2. 既往存在 LBBB 者,首先判断有无 ST-T 和 QRS 波呈同向改变者,此种情况诊断急性心肌梗死特异性高;

3. 既往存在 LBBB 者,ST-T 改变和 QRS 波呈反向者,如 ST 抬高>5 mm,提示心肌梗死,但此标准特异性差,建议应用 ST/QRS>0.2、T/QRS>0.5 这一标准;

4. ST 呈凸面向上抬高提示急性心肌梗死,但证据有限;

5. 除 ST 段外,如 T 波高尖宽大,或 T 波和 QRS 呈同向改变的倒置或双向性改变,也提示急性心肌梗死的诊断。

希望上述建议可以帮助大家在复杂的临床中,拨云见日,发现真相!

参考文献

[1] Elias B. Hanna, et al. New or presumably new left bundle branch block in patients with suspected acute coronary syndrome: Clinical, echocardiographic, and electrocardiographic features from a single-center registryJournal of Electrocardiology 48 (2015) 505-511.

[2] O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey Jr DE, Chung MK, de Lemos JA, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;61(4):e78–e140.

[3] Engel TR, Wolf NM. Left bundle branch block does not mean left coronary artery block. J Am Coll Cardiol 2013;62(11):968-9.

[4] Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, Underwood DA, Gates KB, Topol EJ, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996;334:481-7.

[5] Madias JE, Sinha A, Agarwal H, Ashtiani R. ST-segment elevation in leads V1–V3 in patients with LBBB. J Electrocardiol 2001;34:87-8.

[6] Smith SW, Dodd KW, Henry TD, Dvorak DM, Pearce LA. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med 2012;60:766-76.

编辑: 任杨源

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