2017 年 6 月 5 日下午，球队开展正常训练期间，科特迪瓦籍外援谢克·蒂奥特先生（Cheik Tiote）突发昏厥，终因抢救无效，于 2017 年 6 月 5 日 19 时许不幸辞世，中甲北京控股俱乐部微博亦发文表示哀悼。
运动时发生的猝死，绝大多数都是心脏原因。因此厘清心源型猝死的原因非常重要。心源性猝死（Sudden cardiac death，SCD）是指病人因心脏疾患而猝然死亡。心源性猝死是怎样发生的？这个问题一直是急诊医学中最热门的研究课题之一。我国每年有 54.4 万人因 SCD 死亡，居世界各国之首 [1]。相当于每天有 1490 人死于该病，是美国猝死人数的 2 倍。因此深入开展对 SCD 的研究非常重要。下面是心源性猝死的病因分类（图 1）。
图 1 心源性猝死病因分类
从上图看出，这么多种心脏疾病都可以导致猝死，其实貌似的「健康人」未必真健康。但通常心源性猝死并不容易发生，只有同时具备以下四点，才能发生猝死，这四点可以称其为「心源性猝死的四环锁链」（图 2），它们是心源性猝死发生的关键环节，分述如下：
图 2「猝死锁链」四连环
猝死锁链第一环：灾难温床
大多数心源性猝死的突出特征是病人发生了致命性心律失常，而致命性心律失常则是建立在心电活动异常的基础上，而心电异常不是凭空出现的，它有它的发生土壤——所有的心源性猝死病人的心脏结构和（或）生理环境中都存在某些隐患。这些隐患有的是先天生来就有的，有的是后天生成的，可以将其称为「不定时炸弹」或灾难的「温床」，它是心源性猝死的直接或间接的发源地。常见的隐患有：
温床 1：冠脉斑块
斑块是急性冠脉综合征（ACS）的始作俑者。斑块破裂导致 ACS 发生时，突发的严重供血障碍打乱了心脏代谢平衡，严重影响心脏的电生理活动，触发恶性心律失常。这是心源性猝死的最常见原因，占全部心源性猝死的 90% 以上 [1]。在 ACS 导致的猝死中，80% 表现为快速性心律失常（室速、室颤），20% 表现为缓慢性心律失常（心动过缓及停搏）。此外川崎病合并的严重冠状动脉损害也可能导致 SCD[2]。
温床 2：心肌梗死史
心梗急性期的室性心律失常多存在于 24～48 小时内。5 天后，梗死瘫痕区的心肌细胞己大部分死亡，仅保留梗死边缘区或心内膜下层有部分心肌细胞存活，此区域间的心肌细胞发生电生理重构，不应期延长、传导减或传导阻滞，可导致折返环形成，成为快速性室性心律失常发生的电生理基础 [3,4]。SCD 病人中有心肌梗死病史的占 75%。其主要原因是急性心梗后的心脏重构 [4]。重构是病人的心脏为适应新情况所作出的结构上的调整，是人的正常的生理功能，但心脏重构可能会出现事与愿违的结果，主要表现在：
①缺血区域和正常心肌之间的复极差异以及复极的内在异质性增强，导致复极离散度增强。
②心肌梗死之后梗死区域交感神经纤维缺血、水肿、坏死，引起一过性去神经超敏状态。研究表明，在心脏的去神经区域中观察到浦肯野纤维的突触后α肾上腺素能刺激超敏反应，促进了不应期离散，使心脏易颤性增加 [5]。
③心肌梗死区域交感神经纤维损伤坏死，去神经支配的心肌出现了受体上调、对儿茶酚胺反应性升高等「去神经高敏」现象，导致去神经支配区域内心肌除极、复极速度改变，与神经支配正常区域之间形成电不平衡，为心律失常的发生供了折返基础。
④心肌梗死之后梗死心肌边缘离子通道发生电重构，L 型 Ca 通道密度增加、K 通道密度降低，细胞内 Ca 超载增加了触发室速及室颤的可能。
上述改变为恶性心律失常的发生提供了物质基础。特别是既往发生过心搏骤停的病人，其 1 年内恶性心律失常的再次发生率> 30%[6]。
温床 3：心力衰竭
心力衰竭是心脏疾病的终末阶段，是心血管疾病病人主要的死亡病因。研究表明，心力衰竭病人 SCD 的发病率为同年龄正常人群的 9 倍 [7]。30%-50% 的心力衰竭病人死于心源性猝死 [8]。且猝死的发生率与心功能呈负相关，即心功能越差，猝死的发生率越高。衡量心功能的左室射血分数（LVEF）是 SCD 的独立危险预测因子，LVEF 越低，提示心功能越差，病人猝死的危险性就越大。通常把 LVEF = 40% 作为危险分度的临界值，LVEF = 40% 属于高危人群 [9,10]。LVEF 每下降 5%，SCD 或心搏骤停的危险增加 21%[11,12]。
温床 4：心脏离子通道缺陷
心电活动是通过离子（钾、钠、钙等）进出心肌细胞完成的，离子通道结构异常可造成离子进出心肌细胞异常，进而心电活动异常，同样可以促发恶性心律失常。这类疾病也称为遗传性心律失常综合征，属于非器质性心脏病，仅占全部 SCD 病人的 5～12%[2]。
病人的主要病变是主控心肌细胞肌浆网钙通道的雷诺定受体 2（RyR2）基因突变（调控异常），这是造成多种致死性心律失常及心力衰竭的重要原因之一 [13,14]，主要表现为通道开放率增加、出现长时间的亚电导状态及对钙离子激活敏感性增加，这些均可造成自律细胞发生迟后除极（DAD），触发恶性心律失常而猝死 [15,16]。此外还有 SCN5A 等基因突变可导致 Brugada 综合征（钠通道异常）、KCNQ1、KCNH2、SCN5A 基因突变可导致长 QT 综合征、KCNH2、KCNQ1 基因突变可导致短 QT 综合征等。
这一组疾病（见框图的内容）有如下特点：①通常属于遗传性疾病，病人的某些基因发生了病理改变。②该类疾病属于原发性心电疾病，病人心脏结构正常，因此用常规普通检查手段（如心电图、B 超、造影等）很难查到问题。病变出在病人心肌细胞的离子通道上（钾通道、钠通道及钙通道等），用分子生物学的手段（基因检查）方可能查到病变所在。③多数情况下病人无明显症状，甚至无任何不适感，故该类疾病不容易发现，如青壮年猝死综合征、婴儿猝死综合征等不易在生前发现。④一旦发病可能导致猝死，好多人就是这样猝然离开了这个世界，如美国著名女排选手海曼。
温床 5：严重的电解质紊乱
钾、钠、钙离子都是心搏相关的电解质，如果这些电解质的分布和运动处在紊乱状态，势必给心电活动带来严重的影响，其中最重要的就是低血钾。临床上低钾血症十分常见，文献报道 20% 的住院病人存在低钾，服用噻嗪类利尿剂时，低钾血症病人又增加了 10%～40%。低血钾能引起多种心电异常，包括细胞膜电位极化不全、负值变小，Ikr 通道的电流减弱，钠钾交换抑制，钠钙交换激活引起钙超载、迟后除极等。在经复苏成功的心搏骤停生还者中，约 50% 的人存在低血钾 [1]。同样，严重的高血钾也可以促发心搏骤停，这种情况在肾功能衰竭病人中更为多见。
温床 6：先天冠状动脉异常
据文献报道，在发生 SCD 的儿童和青少年中，35% 的病人有冠状动脉异常。先天性异常的左冠状动脉起源于右前 Valsava 窦，并其位置穿行于主动脉和肺动脉之间，造成左冠状动脉起始部扭曲及受压，导致心肌缺血缺氧，剧烈运动时，由于心脏负荷增加，触发心肌组织酸中毒而致严重心律失常而猝死 [17,18]。
猝死锁链第二环：触发黑手
温床仅仅是灾难发生的物质基础，但这还不足以造成猝死，很多有灾难温床（如冠脉斑块）的人到老也没有发生猝死，有些心衰和离子通道缺陷的病人也能长期存活，电解质紊乱在临床上非常多见，多数病人也没有发生猝死。这是为什么？答案是明确的：猝死的发生还需要有诱发因素的协助，也就是诱因。正如一把子弹上了膛的手枪，不扣动扳机枪是不会响的。而触发黑手就是那个扣动扳机的因素。这些因素有很大的不确定性，不固定性，不单一性，不规律性，它并不总是持续存在，而是在某些特殊时刻突然出现，因此很难预先对其采取有针对性的预防措施。
北京大学人民医院的郭继鸿主任指出：「引发猝死的有些原因或诱因临时、一过性出现，现有的检测技术难以识别、难以捕捉、难以预测，尤其对原发性心电疾病者，其心电异常多为隐蔽不露，平素很少有异常表现，而临时出现的诱因将使病人发生灾难性后果。如果这些诱因当时不出现，病人一生是否能躲过猝死这一劫难尚属谜团 [1]。」
促发冠脉破裂的常见因素：吸烟、运动、饱餐、寒冷、应激、自主神经紊乱（交感神经张力增加、儿茶酚胺浓度增加、迷走神经功能抑制等）、斑块相关因素（易损斑块、斑块负荷、炎症及动力学改变）等。例如吸烟可以增加冠心病病人猝死的发生率，文献报道吸烟男性病人可能增加 10 倍，女性病人可能增加 4.5 倍 [19]。此外形成斑块的因素也不能忽视，毕竟先有斑块，然后才有斑块破裂。其中最重要的是心血管危险因素（吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、早发家族史及不运动）。
离子通道缺陷病人发生恶性心律失常的诱因尚不十分明确，主要是自主神经功能紊乱，文献报道 88% 的猝死与自主神经功能紊乱有关 [20]。特别是高强度体力活动、精神极度紧张、肾上腺素水平极度升高时等，容易诱发致命性心律失常，运动型猝死就是这样发生的。此外低血钾、发热、饱餐、饮酒、悲伤、劳累等因素可能诱发恶性心律失常 [21]。
总之，内环境不稳定（自主神经不稳定）、心脏基质异常（器质性心脏病及心力衰竭）、心电基质异常（电活动时的除极和复极异常），这三项因素既是病因又是诱因，既可单独影响又可以相互作用，形成恶性心律失常发生的物质基础，在特定的条件下容易诱发心搏骤停，进而导致心源性猝死（图 3）。
图 3 心源性猝死的黑三角
猝死锁链第三环：殊死搏斗
心搏骤停是最严重的恶性心律失常，一旦发生，病人当即丧失了血液循环的动力，血液循环处在停止状态。此时病人最需要的就是急救人员实施的心肺复苏，包括基础心肺复苏（CPR）和电击除颤。前者启动被动的血液循环，使病人的重要脏器得到供血，后者消除病人心脏的异位电活动，使窦房结重新控制心电活动，并主导心脏搏动。这一切要求在 4 分钟内开始实施，大多数情况下 4 分钟是大脑对完全缺氧的耐受极限。故复苏启动越晚，效果越差。
心肺复苏是急救志愿者和医务人员为病人生存而进行的最后一搏，病人能否得到高质量心肺复苏是能否摆脱死神的关键因素之一。所谓的高质量心肺复苏包括如下内容：①迅速识别心搏骤停并立即呼救。②立即展开高质量的 CPR。③尽快对有适应征（伴有可电击心律如室颤、室速等）的病人实施电击除颤。
其中高质量 CPR 是心肺复苏成功的基石，主要内容包括心脏按压必须持续，尽量减少停顿（CCF 至少大于 60%）、按压频率 100～120 次/min、按压深度 5～6 厘米、按压放松时不要依靠在病人胸壁上，应让其充分复原、避免过度通气 [22]。如果严格遵循指南规定的复苏技术程序同时高质量操作，就能最大限度地使病人避免死亡。
猝死锁链第四环：生命失守
遗憾的是心肺复苏是一项复杂艰巨的系统工程，成功率很低。文献报道，国外院内病人复苏存活率为 10. 9%～30.0%[23]。美国每年发生院外心搏骤停病人约 16. 6 万人，该类病人出院生存率仅为 6. 4 %[24]。我国院外心搏骤停病人的生存率不到 1%[25]。大多数情况下心搏骤停是在医院外发病，专业急救人员无法在 4 分钟内到达发病现场，而病人身边也很少有受过复苏培训的急救志愿者，在这种情况下，由于无法得到高质量心肺复苏，结局就是生命失守，猝死发生，病人永远离开了这个世界。
综上所述，心源性猝死是建立在灾难温床的基础上，由触发因素导致病人突然发生心搏骤停，加之发病后病人没有得到及时的高质量复苏或复苏失败所致。因此铲除导致猝死的温床、避免、遏制及消除恶性心律失常的触发因素、以及心搏骤停发生后及时为病人实施高质量的心肺复苏，是预防猝死的三道重要防线。
参考资料：
1. 郭继鸿 中国心脏性猝死现状与防治 中国循环杂志 2013 年 9 月 第 28 卷第 5 期 323-326.
2. 白新凤 田杰 加强对儿童心脏性猝死的认识与防范 临床儿科杂志第 28 卷第 7 期 2010 年 7 月 614-623.
3. 冯义柏 黎明 谢培益, 等. 心肌梗死后早期猝死的 ICD 一级预防 临床心血管病杂志 2015,31(11):1147-1149.
4. 王蕴强 心源性猝死的危险因素和预警因子的探讨 中国医药科学 2013 年 1 月第 3 卷第 2 期 36-55.
5.Simoes M V，Barthel P，Matsunari I，Nekolla S G, Schomig A , Schwaigcr M，et al. Presence of sympathetically denervated but viable myocardium and its clectrophysiologic correlates after early revascularised，acute myocardial infarction[J]. Eur Heart J，2004，25:551-557.
6. 杨亚芳 心脏性猝死的危险因素及预防 实用心脑肺血管病杂志 2014 年 3 月第 22 卷第 3 期 117-118.
7.Sweeney MO. Sudden death in heart failure associated with reduced left ventricular function: substrates, mechanisms, and evidence-based management , Part I. Pacing Clin Electrophysiol,2001，24(5):871-888.
8. 庞雅楠 (综述)，陈恳，吴同果 (审校) 心力衰竭心源性猝死的研究进展医学综述 2011 年 4 月第 17 卷第 8 期 1151-1153.
9. AI. CHEKAKIE M O.Traditional heart failure medications and suddencardiac death prevention: a review [J].Pharmacol Ther, 2013，18:412-426.
10.DAGRES N，HINDRICKS G. Risk stratification after myocardial infarction: is left ventricular ejection fraction enough to prevent sudden cardiac death? [J]Eur Heart J,2013，34:1964-1971.
11. Multicenter Post Infarction Research Group. Risk stratification and survival after myocanlial infarction[J] .N Engl J Med 1983, 309 (5).331- 336.
12.Solomon S, Zelenkofske S, McMurray JJV, et al. Sudden death in patients with myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure, or both[J].N EnglJMed,2005 352(25):2581-2588.
13. 刘仁光，张英杰 Brugada 综合征的临床特点和鉴别诊断 ［J］ 医师进修杂志，2003,26（2）：56-58.
14.Kushnir A, Marks A R. The ryanodine receptor in cardiac physiology and disease [J]. Adv Pharmacol,2010,59:1-30.
15. 邢景军，段伟杰，王昊等. RyR2 相关心脏性猝死的研究进展 中国法医学杂志 2013 年 28（3）：226-229.
16. 林琨，王玉堂. 兰尼碱受体 2 调节及其与心律失常的关系 ［J］. 心血管病学进展，2010,31(2)：168-171.
17. 韩玲 陈丽 儿童心脏性猝死 临床心电学杂志 2015 年 02 月第 24 卷第 1 期 1-10
18.Hua W, Zhang LF, Wu YF, et al. Incidence of sudden cardiac death in China: analysis of 4 regional populations. J Am Coll Cardiol，2009，54:1110-1118.
19. 董钰柱 院前抢救心脏骤停 144 例心肺复苏分析 [J] 临床医药实践，2007;16(4):286-287.
20. 王银阁. 睡眠中自主神经活动与心源性猝死 西部医学，2010,22（2）：357-358.
21. 孟娟，雷娟，方昶，等 国人 Brugada 综合征的临床分析 [J] 中国心脏起搏与心电生理杂志，2015, 29 (2) 121-127.
22.Mary Fran Hazinski, Michael Shuster, Michael W. Donnino, etc. 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation. 2015;132(suppl 2):S315–S367.
23.Nadkarni VM, Larkin GL, Peberdy MA, et al. First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults [J]. JAMA, 2006, 295(1) :50-57.
24.Kumar S, Ewy GA. The hospital's role in improving survival of patients without-of-hospital cardiac arrest [J].Clin Cardiol, 2012,35 (8) :462-466.
25. 黄子通, 杨正飞. 心脏性猝死的预警与综合防治, 实用医院临床杂志 2012 年 1 月第 9 卷第 1 期 11-15.
