ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的病理基础主要是在冠状动脉斑块损伤的基础上诱发急性闭塞性血栓，病理学形态研究证实 STEMI 患者冠脉内含有大量纤维蛋白的红色血栓。尽早进行血运重建对 STEMI 患者短期院内死亡及长期预后具有重要意义。
传统经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指预扩球囊在无血栓抽吸的情况下，直接扩张闭塞部位附近的斑块和血栓，斑块碎屑及血栓随血流前行致远端血管栓塞或者微血管阻塞，从而发生无复流现象。
中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016版）推荐，对于 STEMI 患者，不推荐直接 PCI 前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸 (Ⅲ，A)。 但在直接 PCI 时，对经过选择的患者 (如血栓负荷较重、支架内血栓)，可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用 (Ⅱb，C)。
血栓抽吸在有效减少血栓负荷的同时，由于血栓抽吸操作不规范或其他原因导致抽吸导管孔道血栓脱落，各个脏器均可能成为栓塞靶点，其中包括冠状动脉非罪犯血管的栓塞。
下图一例急诊 STEMI 患者冠脉造影示前降支根部完全闭塞。患者为中年男性，此次急性心肌梗死考虑血栓性闭塞可能性大，首选血栓抽吸降低血栓负荷，预防无复流发生。
作为术者，决定实施介入操作前，充分告知患者家属各种手术风险外，需着重强调抽吸导管回撤过程中，极有可能出现血栓由抽吸导管头端脱落致回旋支动脉栓塞可能。患者前降支根部闭塞造成广泛前壁心肌梗死，如若血栓脱落致回旋支，对患者而言无疑是灾难性后果。
图 1 一例急诊 STEMI 患者，造影示前降支根部完全闭塞
那么，如何有效防范抽吸导管回撤至回旋支开口时血栓脱落呢？根据笔者临床经验，以下几种防范措施可作为参考。
1. 传统方法
严格按照血栓抽吸操作规范，保持持续负压情况下缓慢回撤抽吸导管。
如若血栓负荷重，加之 Export 导管头端孔道较小，使吸附于头端的血栓在回撤过程中易脱落致脏器栓塞。
图 2 Medtronic Export 血栓抽吸导管
2. 球囊封堵 5 进 6 子母导管方法
送入 LAD 远端两根指引导丝，一根指引导丝作为保护预留在 LAD 远端，另一根指引导丝上穿一枚 1.5 mm 预扩球囊至病变部位附近，通过穿有球囊的一根指引导丝送入子母导管至病变部位，子母导管尾端接负压注射器。
抽吸完毕后，回撤 1.5 mm 预扩球囊至子母导管头端，8atm 扩张球囊封堵子母导管头端防治血栓脱落，抽吸完毕后连同指引导丝、子母导管及球囊一并回撤至体外。冲洗子母导管后，通过子母导管送入 Export 抽吸导管于病变部位反复抽吸后，回撤 Export 抽吸导管至子母导管内。最后，一并撤出子母导管及其中的 Export 抽吸导管至体外。
图 3 TERUMO 5 进 6 指引导管 Heartrail II 子母导管送入 6F 指引导管
图 4 5 进 6 子母导管于变部位附近反复抽吸
图 5 大量血栓影
图 6 5 进 6 子母导管抽出的块状红色血栓
3. 双血栓抽吸导管方法
由右桡动脉入路指引导管送入 LAD Export 抽吸导管抽吸的同时，通过左桡动脉或右股动脉入路指引导管漂浮于冠状窦口部方法，于 LCX 远端预埋一 Export 血栓抽吸导管，如发现血栓脱落致 LCX，立即开启抽吸导管尾端负压装置。
总结
使用传统方法，上图块状红色血栓吸附于 Export 抽吸导管头端，在回撤 Export 时极有可能出现血栓脱落至回旋支动脉。
然而，对 LAD 根部已完全闭塞的患者而言，此种并发症无疑是雪上加霜。利用球囊封堵 5 进 6 子母导管的方法，步骤虽稍有繁琐，但防止血栓脱落致栓塞风险最有效。采用防治性措施的双抽吸导管方法，对防止血栓脱落亦具有较高的有效性和安全性。
