作者：王红
近期，丁香公开课在《心衰诊治公开课，你来提问我来买单》活动中，很多网友提出了各种关于心衰临床诊疗过程中的常见问题。
为此，我们精选了 10 个常见问题，特别邀请北京安贞医院心外 ICU 王红老师为大家答疑解惑。
问题 1 ：心衰的主要症状及表现有哪些？
王红老师： 详见表格，具体在系列课程中重点讲解。
问题 2 ：糖尿病酮症酸中毒患者合并心衰，补液如何控制？
王红老师： 这时候要看患者是糖尿病酮症酸中毒马上要致命还是心衰马上要致命，抓住最重要那个先行解决，而不是说一定要补液补到什么程度或是利尿利到什么程度。
危重患者需要血流动力学监测，要观察患者平均动脉压和中心静脉压的变化，当然最好是在有利尿或者有超滤（CRRT）的情况下进行补液，CRRT 可以纠正酸中毒、也持续脱水，使治疗不矛盾。
问题 3：心梗并发泵衰竭，心源性休克，如何平衡出入量的控制与β 受体阻滞剂的使用？
王红老师： 心梗并发泵衰竭，心源性休克的时候就千万不要再只盯着眼前这点药了，大量药物无效就要尽快转运至有 24 / 7 值班导管室和有机械循环辅助经验的上级心脏中心，救命。
问题 4：液量如何把握，合并糖尿病该如何选择液体？
王红老师： 糖尿病患者也是需要糖的，如果用其他途径产能，可能产生的废物和副作用会更多，所以并不是要严格限制含糖液体的输入。
用葡萄糖液的时候，应该也同时配好可以把它降下来的胰岛素等。千万记住血糖是需要控制的，但是一定不要发生低血糖。
问题 5 ：急性心衰时，何时启用 β 受体阻滞剂？
王红老师： 急性心衰，尤其是急性失代偿期，不建议使用 β 受体阻滞剂。只有在急性失代偿心衰得以纠正或者有机械循环辅助等保驾的时候才开始尝试小剂量 β 受体阻滞剂，而且要使用小剂量、用个体化的剂量。
问题 6 ：对于休克的心衰患者，如何在补液抗休克及心衰容量控制之间把握平衡？
王红老师： 先简单说一下，后面会在系列课程里详细说。
休克的心衰患者要分别判断容量、阻力、泵。
容量： 首先需要判断容量情况，可以用被动抬腿试验、补液试验或 mini 补液试验等，容量不足的时候是需要补液的，不然心脏负荷达不到 starling 曲线上升支的最适前负荷；
阻力： 一般阻力低的都是我们说的暖休克，这种情况需要给血管收缩药物，因为这时候补液是无法将血压补上去的，只有收缩血管，维持合适的后负荷才可以；
泵： 主要涉及心脏射血能力的问题了，常规的液体复苏以后，患者情况恶化，比如出现中心静脉压的升高和平均动脉压的降低以及乳酸的升高等等。这时候更多考虑使用利尿和强心药物，泵衰竭治疗的终极手段是机械循环辅助。
对于危重患者需要血流动力学监测。
问题 7 ：心衰合并低血压患者的治疗方法？
王红老师： 急性心衰合并低血压，可以考虑给儿茶酚胺类的药物，如肾上腺素，多巴酚丁胺等，兼顾强心和缩血管提升血压的作用。急性心梗首先要再血管化，慎用儿茶酚胺；左西孟旦这类的强心药物，不太适用于急性心衰合并低血压。
如果是因为急性心衰引起的低血压，纠正心衰，血压一定会上去。如果是慢性心衰合并低血压，我们在滴定 β 受体阻止剂、ACEI 等药物的时候要注意剂量，从小剂量开始
问题 8：如果心衰合并肾功不全，甚至有腹水的，怎么把握补钾？治疗上又有哪些应该注意的？
王红老师： 如果是基层医院碰到非常重的患者，要及时请会诊，及时向上级医院转诊。因为像这种情况，只要上 CRRT，就可以轻松补钾，不要把患者留在手中耽误了他的治疗时机。如果利尿能够起作用，那么一定要坚持利尿。另外，要积极监测血钾，根据检测结果，指导下一次的补钾。
问题 9 ：怎样用利尿剂又保证不发生电解质紊乱？
王红老师： 这其实是个技巧，利尿剂配伍应用的时候保钾的和排钾的加在一起。另外，很重要的一点就是要随时监测，别利尿剂用上了以后就不管了，这样其实挺危险的。。
问题 10：PCI 患者围手术期心衰的治疗，多数 PCI 围手术期心衰患者，冠脉病变重，手术虽开通大血管但是却可能堵塞小分支血管或者侧支循环导致反复发作的心衰，甚至休克，有什么好的办法吗？ IABP 或者 ECMO 或者其他的辅助装置能否有帮助患者度过危险期？
王红老师： 首先，要在术前就评价好这个患者是否适合做介入，如果患者本身是一个搭桥的适应症的话，是不是应该不去试 PCI，而直接搭桥呢。
但是，如果接受 PCI 的患者出现这种情况，就要毫不犹豫地上机械循环辅助。2008 年 SHOCK II 研究认为心源性休克的 IABP 辅助不能使这类患者获益，在这个问题上我持保留意见；
关于 ECMO 的辅助，如果给心脏不工作、心肌顿抑的患者用上 VA ECMO，至少可以保证患者当时是存活的，进而可以争取时间，评价存活心肌，做进一步的 PCI？搭桥？或是心脏移植？
但是大家要记住 ECMO 是一个创伤和风险非常大的操作，它本身会带来很多不良的并发症，应该确保是一个有经验的中心或者团队去完成。
讲师简介
王红，副主任医师，北京安贞医院心外 ICU，专注心脏重症。
1993 年毕业于首都医科大学临床医学系并在首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心工作，2008 年于日本东京大学获博士学位，2009 - 2012 于阜外心血管病医院从事博士后研究，2013 年入职安贞医院，专业心脏重症。
主持省部级以上课题 2 项，先后发表论文 40 余篇，其中 SCI 19 篇，获专利一项，北京市科技进步二等奖一项。
