「妙龄女机场猝死」?抢救心搏骤停 你必须知道这些

2017-06-23 14:20 来源:丁香园 作者:冯庚
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编者按:6 月 21 日清晨,一位女乘客晕倒在北京首都机场的一辆摆渡车上。万幸的是,同车的心内科专家们给予了有效抢救,医者仁心实为榜样,值得歌颂。正能量值得更多推广。然而,后续不少媒体断章取义,「妙龄女机场猝死」标题其实是对事件的误读。世界卫生组织关于猝死的定义:「猝死是指平素身体健康或貌似健康的人,因自然疾病而突然死亡。」该案例中,患者实际上并非「猝死」,更应算是「心搏骤停」(点此查看《「猝死」:你未必知道这个词的准确含义》)。

对于心搏骤停,抢救应刻不容缓。而往往很多人给予的无效抢救,却让患者的死亡在劫难逃。

高质量心肺复苏是患者能否存活的关键

那么何为高质量心肺复苏呢?一言以蔽之就是:迅即为病人建立有效的、持续的有氧血液循环。这句话里有不能省略的 4 个关键词:

①迅即:指心搏骤停发生后急救者不能等待拖延,应当迅速、立即为病人实施心肺复苏。

②有效:指复苏时的技术动作要符合心肺复苏国际指南规定的要求,这样才能最大限度地为病人提供被动的血液循环。如果达不到要求,实施的复苏就可能是无效的,也就无法成功挽救病人的生命。

③持续:复苏不能中断或断断续续,特别是 CPR 时的不间断心脏按压尤为重要,因为没有按压就没有血液循环。

④有氧血液循环:

如病人为缺氧导致的心搏骤停,如呼吸道堵塞、溺水、自缢、支气管哮喘、药物(如安眠药等)过量、毒品(阿片类)中毒、儿童发生的心搏骤停等,临床上的病因大多属于缺氧,还有 非目击下发生的心搏骤停(提示心搏骤停的时间可能已经很长),此时病人体内的氧气早已消耗殆尽,故 CPR 时不能按照指南规定的 CAB 的顺序(先实施 30 次的心脏按压再实施 2 次口对口人工呼吸),而是采用常规的 ABC(开放呼吸道后,先实施 2 次口对口人工呼吸,再实施 30 次心脏按压),否则启动的就不是有氧血液循环。

高质量 CPR 三大要点

1. 尽快就地展开现场复苏

心搏骤停发生后如果不做现场复苏就把病人送医院,其结果送达医院的已经不是病人了,是尸体。因此 禁止不做复苏就送病人去医院,必须实施现场心肺复苏,或边复苏边送医院!现场复苏的主要内容有:

①迅速识别心搏骤停并立即呼救:一旦患者突然发生意识丧失同时伴有呼吸停止或濒死喘息(gasping),就应立即认定为心搏骤停。诊断时间应在 10 秒钟之内,一经确诊,立即展开复苏,同时拨打 120 急救电话。

②旁观者参与实施复苏(bystander CPR):心搏骤停发生后,送病人去医院和等待 120 急救都来不及。因此旁观者实施的心肺复苏举足轻重。国际红十字会联合会 2016 年 CPR 和急救指南指出,一项对共纳入了 142,740 名病人的 79 项研究的大型系统回顾研究表明,旁观者实施心肺复苏,把心搏骤停病人的存活率从 3.9% 提升到 16.1%[2]。因此鼓励旁观者实施复苏,让更多的人参与复苏是当务之急。

然而在这方面,我国则处在十分尴尬的状态。根据我国学者在美国医学会杂志 JAMA Cardiol 2017 年 3 月 15 在线版的数据,院外心搏骤停发生后,现场复苏实施率美国是 46.1%、加拿大是 29%、瑞典是 46~73%、日本是 32.2%、澳大利亚是 21.2%,而我国则仅为 4.5%![3] 也就是说如果我国有 100 个心搏骤停的病人,仅仅有不到 5 个人能接受到现场复苏,而即使接受复苏的病人,有时接受的还是无效复苏。

③利用公众媒体呼叫附近的有能力的施救者参与复苏:正如 2015 年 AHA 基础心肺复苏和心血管急救指南更新指出的:如在社区发生心搏骤停,利用社会媒体技术,帮助在院外疑似发生心搏骤停的病人呼叫附近愿意并有能力复苏的急救者有一定的合理性。瑞典最近的一项研究表明,使用手机调度系统时,旁观者实施心肺复苏的比率显著上升 [4]。

③120 系统的调度员通过电话帮助旁观者识别濒死喘息,并指导旁观者实施复苏:我国的紧急医疗救援系统 120 的调度员必须经过相关培训,以便在心搏骤停发生后,能通过电话帮助在场的旁观者对心搏骤停迅速做出判断,并指导他们实施心肺复苏(Dispatcher guided CPR)[5]。在调度人员的指导下,现场非医学背景的急救者能够更好地实施 CPR,直到专业急救人员到达,进而增加病人的生存率.

2. 尽可能早地电击除颤

电击除颤是治疗室颤型心搏骤停的唯一有效的手段。多数情况下除颤时间越早,效果越好,最好在室颤刚发生的时候施行。文献报道除颤时间每延误 1 分钟,复苏成功率将下降 7%~10%。不能及时除颤是我国院外复苏成功率低下的重要原因。

当前,多数发达国家在人口密集的公共场合已经装备了体外自动除颤器(AED),这种仪器可以自动识别室颤并立即除颤。它像消防栓一样属于公共设施,供任何人在抢救心搏骤停病人时使用。因此呼吁我国在重要的人群密集的场所安放 AED 势在必行。

3. 实施高质量的 CPR

CPR 是心肺复苏的基石 [6] 。这是由于只有 CPR 才能启动患者的有氧血液循环,其他方法无济于事。但 CPR 是低效的,即使急救者实施的 CPR 完全符合心肺复苏指南的标准,为患者提供的血流至多是其自主心搏的 1/3 左右 [7],如果急救者的技术动作不标准,提供的血流就更少,也就无法挽救患者的生命了。

高质量 CPR 的 5 个要素是:

①不间断按压,心脏按压分数(CCF)>60%,最好>80%[8]这一点尤为重要。文献报道,胸外心脏按压中断 1 S,对应的复苏成功率下降约 1%[9]。

②按压频率 100~120/min。

③按压深度 5~6 cm。

④按压放松期让病人胸廓充分复原。

⑤避免过度通气。呼吸频率<12 次/分钟,吹气时或捏呼吸气囊时看到病人胸部略微隆起(最小起伏)[10] 即可,而不是以前教科书上的「明显隆起」。

当心脏骤停发生时,能否成功遏制死神的脚步?

美国 WELL 重症医学院的唐万春教授指出:「心肺复苏是我们阻止病人去另一个世界的最后一道关卡,希望我们把好它。」心搏骤停发生后,病人的血液循环因失去了动力而处在停止状态,使全身各个脏器失去了氧气的供应。此时称为临床死亡。

如果在 4 分钟之内不能建立血液循环,患者的脑部等重要脏器就会因缺氧而发生坏死,从而使病情进入不可逆转的生物学死亡阶段。文献报道,在 4 min 内实施 CPR,患者存活率为 43%~53%,8 min 内 CPR 存活率仅为 10%,大于 10 min 实施 CPR 几乎无 1 例存活 [1]。

因此心搏骤停发生后立即重启患者的血液循环至关重要,而启动血液循环的唯一方法就是心肺复苏,特别是其中的 CPR(开放呼吸道、人工呼吸和心脏按压)。但遗憾的是,我们在这一点上做得十分不够:其一是未得到及时的复苏;其二,患者虽然得到了现场心肺复苏,但得到的是低质量复苏乃至无效复苏。

再如心肺复苏中的最重要的复苏内容之一的电击除颤,由于我国绝大多数场所无除颤器,而在紧急关头难以及时除颤。总之,未及时复苏和低质量复苏,是我国很多心搏骤停患者最终猝死的重要因素之一,而这也是我们特别应当关注的地方。

希望通过这篇文章,发生心搏骤停的患者中能有更多人得到成功有效的抢救。重视 CPR ,当生命面临绝境,不应只知依赖医生而坐以待毙,人人都应成为施救者。

最后,再次为施以援手的医生们点赞!

本文作者为北京急救中心冯庚主任医师。

参考资料:

1 沈洪.2010 年国际心肺复苏与心血管急救共识会议在美国达拉斯举行. 中国危重病急救医学,2010.22(2):128.

2. International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies:International first aid and resuscitation guidelines 2016. 117 页 www.ifrc.org

3 医师报 2017 年 4 月 27 日(总 498 期)第 5 版

4. Ringh M, Rosenqvist M, Hollenberg J, et al. Mobile-phone dispatch of laypersons for CPR in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2015;372(24):2316-2325.

5. Mary Fran Hazinski, RN, MSN; Michael Shuster, MD; Michael W. Donnino, MD; Andrew H. Travers, MD, MSc; Ricardo A. Samson, MD; Steven M. Schexnayder, MD; Elizabeth H. Sinz, MD; Jeff A. Woodin, NREMT-P; Dianne L. Atkins, MD; Farhan Bhanji, MD; Steven C. Brooks, MHSc, MD; Clifton W. Callaway, MD, PhD; Allan R. de Caen, MD; Monica E. Kleinman, MD; Steven L. Kronick, MD, MS; Eric J. Lavonas, MD; Mark S. Link, MD; Mary E. Mancini, RN, PhD; Laurie J.  Morrison, MD, MSc; Robert W. Neumar, MD, PhD; Robert E. O』Connor, MD, MPH; Eunice M. Singletary, MD; Myra H. Wyckoff, MD; and the AHA Guidelines Highlights Project Team. 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation. 2015;132(suppl 2):S315-S367.

6. Peter A. Meaney, Bentley J. Bobrow, Mary E. Mancini, Jim Christenson, Allan R. de Caen, Farhan Bhanji, Benjamin S. Abella, Monica E. Kleinman, Dana P. Edelson, Robert A. Berg, Tom P. Aufderheide, Venu Menon and Marion Leary. CPR Quality: Improving Cardiac Resuscitation Outcomes both Inside and Outside the Hospital: A Consensus Statement From the American Heart Association. Circulation. published online June 25,2013; http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/06/25/CIR.0b013e31829d8654.

7. Redelmeire  DA,Greenwald  JA.  Competing  risks  of mortality with marathons: retrospective analysis. BMJ,2007,335(7633):1275-1277.  

8. Neumar RW, Shuster M, Callaway CW, et al. Part 1: Executive Summary: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015, 132(Suppl 2): S315-367.

9. Gunderaen K, Kvaly JT, Kramer-Jobansen ,J , et al. Development of the probability of return of spontaneous circulation in intervals with chest compressions during out-of-hospital cardiac arrest: an observational study[J].BMC Med,2009,7:6.

10. 冯庚 正确认识心肺复苏 中华全科医师杂志 2014 年 11 月第 13 卷第 11 期 881-883

编辑: 任杨源

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