近日病房转来一患者，胃癌多发转移、急性非 ST 段抬高型心肌梗死，同时血小板也低至 20×10^9/L，保守治疗 3 天即去世了。一小伙伴发问：急性冠脉综合征（ACS）伴血小板减少时，血小板多少时能抗栓治疗？能做 PCI 吗？能输血小板吗？突然发现这些问题竟然没有一个足够令人信服的说法。由此，按照循证医学的方法，我们来试着寻找答案。
检索文献后发现，关于血小板减少症合并 ACS，目前没有相应的指南和共识给出明确指导意见，相关文献均为个案报道或系列病例分析。
血小板减少的原因众多，包括血液系统疾病（占约 30%），如原发免疫性血小板减少 ITP、白血病、再障、MDS、淋巴瘤等，非血液系统疾病（占约 58%），如脾亢、感染、药物、实体肿瘤、风湿性疾病等。
特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种以血小板减少为突出表现的良性血液病，也是目前合并 ACS 的个案报道中最多的疾病。ITP 患者血小板计数明显偏低，但仍会发生血栓事件，机制上除高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常等明确冠心病危险因素外，可能还与血小板体积增大、血小板颗粒浓度升高、血小板与内皮细胞抗原模拟等有关 [1]。
有文献 [2] 总结了既往报道的 22 例 ITP 合并 ACS 患者，其中 STEMI 10 例，NSTEMI 6 例，21 例行 PCI 治疗，入院时平均血小板计数为 (83±66)×10^9/L，大部分患者 PCI 前给予了升血小板治疗：激素（52%）、免疫球蛋白（27%），输注血小板（13% ），介入治疗时平均血小板计数为（145±87）×10^9/L。87% 患者应用肝素，83% 的患者术前、术后使用单一或双联抗血小板药物。急性期严重出血占 12%，轻微出血 5%，抗血小板治疗随访 6 月无严重出血事件。
由此可见，ITP 合并 ACS 在积极的治疗下大部分都能获得良好预后。类似的成功救治 ITP 合并 ACS 的文献还有很多篇，总结过后来尝试回答上述几个问题：
1. 抗血小板、抗凝治疗的节点
权威文献指出，ITP 患者血小板＞30×10^9 /L 时严重出血很少见 [3]。因此在血小板计数＞30×10^9 /L，且无活动性出血时，应用抗血小板、抗凝治疗是相对安全的。
也有研究者建议血小板计数＞50×10^9 /L 时 PCI 或 CABG 是安全的 [4]；外科 CABG 指南中也提到，血小板计数＜50×10^9 /L 时，不推荐应用阿司匹林，当然证据级别仅为 IIIC。
那么治疗节点究竟是 30 ×10^9 /L还是 50×10^9 /L 呢？这似乎并不重要，因为我们真正关心的是出血风险。血小板计数能预测出血风险吗？
显然，数量是一方面，功能也很重要。目前临床上，血栓弹力图是一种能够评估血小板功能、预测出血或血栓风险的检验方法。有研究显示，在血小板轻度减少时，血小板计数与血栓弹力图 MA 值正相关，中重度减少组血小板计数与 MA 值无关，而 MA 值与临床出血倾向密切相关 [5]。因此，对于血小板中重度减少的患者，只关注血小板计数是不够的，可参考血栓弹力图评估出血风险。
2. PCI 仍是治疗 ACS 合并 ITP 有效的手段
PCI 是目前 ACS 患者首选治疗方法，对于 ITP 合并 ACS 患者，在规范的 ITP 治疗同时 PCI 治疗是可行的、有效的。
血小板减少合并 ACS 患者冠脉造影结果以三支病变、左主干病变多见 [6]，提示此类患者病情较重，预后不良。对于需要置入支架的患者，金属裸支架是较好的选择，可缩短术后双联抗血小板的时间。
3. 升高血小板治疗的利与弊
升高血小板后可提高患者抗栓治疗的耐受性，措施包括病因治疗、血小板输注、巨核粒细胞集落刺激因子等。然而，升血小板治疗也有一定的风险。有文献指出，静脉注射免疫球蛋白使 ITP 患者的血小板在短期内快速提升，导致血浆黏度增加，有可能引起心肌再梗死。输注正常功能的异体血小板，可能激发 ITP 患者自身免疫反应，引起血管内皮受损，增加血栓形成的风险 [1]。
因此，对于没有介入治疗需要、没有活动性出血、出血风险不太高的患者，升血小板治疗应慎重。
除了 ITP，其他肿瘤、恶性血液病等导致的血小板减少合并 ACS 时，需要综合考虑患者的预后、患者及家属意愿等，选择合适的治疗方案。有文献 [7] 报道了 5 例恶性血液病合并 ACS 患者，急性髓系白血病 2 例，慢性髓系白血病 1 例，多发性骨髓瘤 1 例，淋巴瘤 1 例。入院后血小板水平为 17～72×10^9/L。其中 4 例行支架置入术，1 例只行 PTCA，3 例给予双联抗血小板治疗，2 例只予阿司匹林治疗。最终随访结果：3 例生存 3～4 年，2 例分别在 22 d、30 d 死亡。
总之，血小板减少合并 ACS 患者治疗过程中，应当在抗栓治疗与出血风险两方面做出权衡，遵循个体化原则，选择合理的治疗方案，以改善患者预后。
本文作者为北京大学国际医院心内科王宁。
参考文献：
[1] 赵稳华, 张雅慧, 徐建江. 1 例血小板减少合并急性心肌梗死患者抗血栓药物应用分析 [J]. 中国药师, 2016, 10): 1913-1916.
[2] Torbey E, Yacoub H, Mccord D, et al. Two cases and review of the literature: primary percutaneous angiography and antiplatelet management in patients with immune thrombocytopenic purpura [J]. ISRN Hematol, 2013, 2013(174659.
[3] Cines DB, Blanchette VS. Immune thrombocytopenic purpura [J]. N Engl J Med, 2002, 346(13): 995-1008.
[4] Russo A, Cannizzo M, Ghetti G, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura and coronary artery disease: comparison between coronary artery bypass grafting and percutaneous coronary intervention [J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011, 13(2): 153-157.
[5] 左艳, 娄世锋, 张颖. 血栓弹力图在重度血小板减少者中的应用 [J]. 检验医学与临床, 2011, 16): 1931-1932.
[6] 周力, 陈晖, 李敏. 合并血小板减少的冠心病患者血运重建和抗血小板治疗及随访 [J]. 实用医学杂志, 2014, 23): 3810-3812.
[7] Yusuf SW, Iliescu C, Bathina JD, et al. Antiplatelet therapy and percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome and thrombocytopenia [J]. Tex Heart Inst J, 2010, 37(3): 336-340.
