近期，Circulation 杂志刊登了最新一期的心电图挑战，讲述的是一名院外心脏骤停患者的心电图，大家一起来学习下吧。
病例介绍
患者，男，84 岁，因「反复胸痛伴呼吸困难」向急救中心求救。该患者既往有冠脉疾病及慢性阻塞性肺疾病病史，基础生命支持团队达到 1 分钟后患者突然出现心脏骤停，救援人员立即予 1 次电除颤，并行心肺复苏。10 分钟后院前急救人员到达，患者出现无脉性电活动（PEA）。
心肺复苏期间心电图如图 1 所示，急救人员予 1 mg 肾上腺素稀释后静推，持续胸外按压并行气管插管。数分钟后，患者恢复自主循环，心肺听诊正常，接上呼吸机后转运至急诊室。
图 1 心肺复苏期间心电图 （图片来自 Circulation， 点此查看原图）
那么，该患者心电图有何异常，这些异常是否与心脏骤停有关？
心电图解析
图 1 心电图中可见 2 种波形，分别是 II 导联心电图和胸阻抗。胸阻抗变化表示胸腔运动，尤其是在胸外按压时变化明显。在胸外按压间期，II 导联可见不完全规律性节律，P 波不可见，心率约 60 次/分，QRS 时限 150s，QTc 300ms，更为重要的是存在电交替。
电交替是一种较为少见的心电现象，心电图可表现为 QRS 波振幅、形态或电轴呈交替性改变，尽管电交替为非特异性改变，但往往提示心包积液、血胸或气胸。
电交替现象机制包括心脏摆动和呼吸运动期间胸腔容积变化等。该患者入院后行胸部 CT 检查提示右肺完全性压缩（图 2），急行胸腔穿刺并置管引流，复查心电图电交替即刻消失。结合病史，患者气胸原因为肺气肿肺泡破裂。
图 2 患者胸部 CT 结果 （图片来自 Circulation，点此查看原图）
无脉性电活动与多种不同病因相关，每一种病因可能在心电图上有特异性表现，例如心包填塞和气胸可表现为电交替，低体温可出现 Osborn（J）波，三环类抗抑郁药中毒可表现为 QRS 波增宽，每种特异性 PEA 类型需要特定治疗方案。
本病例中，若急救人员早期识别电交替，该患者能早期得到诊治。值得一提的是该患者肺部听诊呼吸音正常，似乎与气胸不符，但确有文献报道 42% 气胸肺部听诊可无异常。
总而言之，文章讲述了一例长期肺气肿患者出现院外心脏骤停并在复苏过程中心电图呈现电交替的病例。识别可纠正性心电图改变或可改善部分院外心脏骤停患者预后。
