主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，使得主动脉腔内的血流自破口进入中膜，造成真假两腔分离的一种心血管疾病。主动脉夹层若累及头臂干和颈动脉，则可造成动脉供血区域缺血，出现神经系统缺血症状，甚至可发生缺血性脑卒中。立陶宛的 Eglė Sukockienė 等学者报道了 1 例颈动脉超声快速准确诊断急性主动脉夹层并发脑梗死的病例，阐述了诊断的思路和超声优势，文章发表在 2016 年第 11 期的 Medicina 杂志上。
患者男，45 岁，突发左侧偏瘫入住急诊科。患者于 2.5 小时前体力活动后出现右肩部疼痛，可忍受，并向颈部放射。自行服用非甾体抗炎药后，疼痛明显缓解。既往有吸烟史。查体：BP 134/70 mmHg，HR 45 次/分，神志清楚，言语不清，左侧瞳孔对光反射消失，偏盲。左侧面部感觉障碍，偏身感觉减退，肢体无力。国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为 17 分。临床考虑可疑急性脑卒中，拟予全身静脉溶栓（IVT）。头颅 CT 平扫示无急性脑梗死或脑出血征象。
在准备予 IVT 期间，患者血压突然下降（96/50 mmHg）伴心动过缓（40 次/分），神经系统症状恶化。考虑到血流动力学的不稳定和意识状态的改变是 IVT 的禁忌症，请心内科会诊后未怀疑急性冠状动脉综合征。予抗休克治疗后，患者的心率增加至 80 次/分，血压上升至 110/70 mmHg，神经系统恢复至轻度偏瘫状态，NIHSS 评分为 13 分。但是 IVT 时间窗已经超过 4.5 小时。病人的生命体征平稳，为进一步诊治，从急诊科转入神经内科。
转入神经内科第 1 天，紧急行颈动脉超声检查（图 1），发现右侧颈总动脉（RCCA）内可见条带状高回声沿管壁延伸至右侧颈内动脉（RICA），频谱多普勒示 RICA 波形异常，流速 141/29 cm/s，RI 0.79；RCCA 流速 72/15 cm/s，RI 0.79。双侧椎动脉管腔内径不对称（2.91 mm：5 mm），但血管壁均无异常。超声怀疑为急性主动脉夹层。
图 1 首次颈动脉超声检查图像。图 A - C 示 RCCA 内条带状高回声延伸至 RICA；图 D 频谱多普勒示 RCCA 血流速度尚正常，阻力指数增高；图 E 示 RICA 血流速度明显改变，阻力指数增高
随后行急诊胸主动脉增强 CT 检查，结果显示升主动脉扩张，膨大处内经 4.8 cm，主动脉弓内径 3.9 cm，其内可见夹层自头臂干延伸至右侧颈总动脉，假腔内见血栓，内径 0.8 cm。经胸超声心动图示重度主动脉瓣关闭不全。心胸外科医生会诊后认为，夹层内血栓形成后血管破裂的风险较低，不建议手术治疗。因此，予保守治疗和影像学复查。
随后患者出现恶性高血压致病情危重，故转入 ICU 密切监测生命体征，并给予降压、抗凝治疗。入院第 3 天复查头颅 CT 示右侧大脑中动脉供应区大片缺血性脑梗死灶，继发小斑片状出血转化区。
入院第 12 天复查颈动脉彩超（图 2），发现 RCCA 假腔内的高回声依然存在，但与之前相比范围明显减小，频谱多普勒示 RICA 流速降至 51/18 cm/s（LICA 83/31 cm/s），RI 降至 0.65，双侧 CCA 血流速度增加。复查胸主动脉 CT 示主动脉夹层范围较前明显减小。经食管超声心动图（TTE）示主动脉瓣关闭不全由重度减轻为中度。
图 2 第 12 天复查颈动脉超声示沿 RCCA 管壁至 RICA 的高回声较前明显缩小（图 A - C），频谱多普勒示 RCCA 血流速度较前明显增快（图 D），RICA 流速较前明显减慢（图 E）
第 22 天，患者转回神经内科，第 3 次颈动脉超声示持续改善征象（图 3），病变范围明显缩小，仅表现 RCCA 内中膜轻度增厚。继续保守治疗和密切随访，患者左侧偏瘫逐渐完全恢复。NIHSS 评分为 2 分，行走与日常活动无症状。4 个月后，门诊心内科复查胸主动脉 CT 进一步改善。5 个月后，门诊神经内科随访，无神经功能障碍，颈动脉超声检查结果与上次一致。
图 3 第 22 天复查颈动脉超声示病变范围明显缩小，仅表现 RCCA 内中膜轻度增厚（图 A 和图 B）。RCCA 血流速度减低（图 D），RICA 保持低速（图 C 和图 E），但是 RICA 远端血流速度增快（图 F）
作者指出，在上述病例中，一系列的临床表现提示可能存在急性主动脉夹层，如发病前的放射性疼痛、年龄较小、症状复杂变化，短暂的低血压和心动过缓等。主动脉夹层通常为急危重症，其诊断和治疗均具有相当难度。
对于可疑急性脑卒中患者，溶栓前必须排除潜在的主动脉夹层，否则可能发生溶栓治疗的致命后遗症。在短暂的溶栓时间窗口，颈动脉超声是一种合适的筛选方法，不仅可以快速准确地排除潜在的主动脉夹层，而且相对于CT来说其操作简单、安全、便于动态随访。
