低钠血症的处理流程是什么?

2017-12-06 10:35 来源:丁香园 作者:江河
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和低钾血症比起来,低钠血症似乎讨论的较少,并且,「似乎」也不如低钾血症那样可怕。其实,低钠血症的处理,难度更大。低钾血症,找原发病,记住补钾的几个基本原则,就能应对大多数情况,不过,低钠血症就没那么容易处理了。

本期问答:应该如何处理低钠血症?

  • 低钠血症的处理原则是什么?为什么要这么做?

  • 低钠血症有哪三种情况,发生原因分别是什么?

  • 低钠血症的处理流程是什么?

参考答案

首先让我们先洗洗脑,记住这句话:将低钠血症的处理原则简单理解为补充钠盐是完全错误的!低钠血症的处理取决于诊断,基于错误诊断的错误治疗有可能导致低钠血症进一步恶化,甚至危及患者生命。

为什么低钠血症的处理需要这么做?

原因在于两个方面,一个是渗透压,一个是血容量。

众所周知,钾主要分布在细胞内,化验出来的血钾,也就 4 ~ 5 mmol/L,对人体的血浆渗透压影响并不大;而钠则不同,主要分布在细胞外,是人体血浆渗透压的重要组成部分,内科学教材上以 2 乘以(钠+钾)+血糖,有时候还加上尿素氮,来计算血浆渗透压,一般以 280 ~ 310 为正常范围,由此可见,血钠异常,比如出现 10 mmol/L 的异常,对于渗透压的变化就是加倍到 20。

所以,一切离开渗透压谈论低钠血症,都是耍流氓,当然,低血钠的时候低渗的可能性最大。

理清思路:低钠血症有三种

除了渗透压以外,按照体内血容量的情况,低钠血症可以分为低血容量性,正常血容量性和高血容量性,三者的低钠发生原因并不相同。

低血容量性是指经过肾脏或者肾外途径丢失大量液体所引起,并且丢钠多余丢水,体内的钠总量减少,细胞外液容量不足,也被叫做缺钠性低钠血症或者是低渗性脱水。主要经肾丢失,比如使用利尿药的心衰患者等,也可以肾脏外丢失,常见的是胃肠炎的呕吐和腹泻丢失,以及皮肤出汗丢失。

正常血容量是因为水的排泄减少,引起水分在体内滞留,体内的总的钠量可以不减少,最常见的是 SIADH , 抗利尿激素分泌异常综合征 ,或者是大量补充水分等低钠溶液引起,也可以是甲减,肾上腺皮质功能低下等,

高血容量低钠血症,是因为体液容量和钠含量都增多,可以想象,一定是排出液体困难的疾病,比如心力衰竭,肝硬化腹水,肾病综合征,肾功能不全等。

理论结合临床:如何处理低钠血症

说了这么多,相信脑子已经乱了,下面,我们就理论联系实际,把知识转化为战斗力,看看,面对一个躺在面前的病人,手里拿着一个低钠血症的化验单,应该遵循怎样的处理流程,按照步骤来,可以保证不发生遗漏和差错。

看到一个低于 135 的血钠,你要做的事情如下流程如下,心中记住两个原则:

1. 血钠下降的程度和速度是决定低血钠治疗原则的前提,知道 48 小时以内的低钠血症,是急性情况,需要尽快处理。急性,尤其是出现神经系统症状的,比如意识改变,癫痫等,必须马上处理,而慢性,轻度,没有症状,则并不需要紧急治疗;

2. 必须根据患者的年龄,性别,既往病史,神经系统症状等情况,有可能的话最好有近期的血钠化验结果,决定患者的低钠血症纠正速度,过慢会导致脑水肿,过快会导致中央脑桥性脱髓鞘形成。即使是严重低钠,伴有神经系统症状,甚至癫痫 ,一般建议,每小时血钠上升不超过 2 mmol/L,前 12 ~ 24 小时不超过 12 mmol/L  为好。

明确原则   按部就班来操作

1. 计算渗透压,公式在前面

(1)高渗,情况比较少见,从公式就能看出来。此时,患者必然是血糖极高,或者是尿素氮极高,或者两者皆有。那么,控制血糖,补液,使用普通的生理盐水即可。

(2)等渗,很多情况下,是严重高脂血症,以及高异常蛋白所引起,也被称为假性低钠血症。此时,化验血脂,脂蛋白,处理原发病即可。

(3)渗透压降低,这是最常见的,大概占 85%,此时,进入下面的第 2 环节。

2. 首先要评估患者的容量状态,这个有点难,可以说没有什么直接能告诉你患者血容量的指标,一般来说,需要详细询问病史,配合查体,综合分析。

如果有明显的丢失液体病史,比如呕吐,腹泻,烧伤,胰腺炎等,此时,配合查体发现患者皮肤弹性减弱,消瘦状态,甚至恶病质状态,那么自然可以考虑血容量减低,相反,一个心衰,腹水,肝硬化,肾病综合征,下肢或者周身浮肿,或者严重低蛋白,那么,自然考虑血容量增加。

不过,无论血容量如何,你先要去做一个申请,去查尿钠,尿渗透压。根据这个结果和血容量,决定下面的处理。

(1)  低血容量

a 尿钠大于 20 ,为肾脏丢失钠引起,包括利尿药,盐皮质激素缺乏,脑耗盐综合征;

b 尿钠小于 20 ,多数为呕吐,腹泻胰腺炎等引起。

治疗上,纠正原发病同时,采用等渗盐水补充,如果有低血压,可以酌情补充胶体。

(2)正常血容量

一般均为尿钠升高,SIADH,糖皮质激素缺乏等。此时,治疗上,因为血容量正常,所以,以限制水摄入,利尿为主,严重时,可以使用高渗盐水(很多人在看到低钠血症的时候,自然而然把利尿药作为禁忌,因为利尿药会引起低钠,其实是不全面的),可以使用利尿药,但是还要补充高渗盐水,和血钾,避免出现新的电解质紊乱。

(3)高血容量

a 尿钠大于 20 ,肾功能衰竭引起;

b 尿钠小于 20 ,肝硬化,心衰等引起。

看到原因我们就知道了,如果我们不看化验单,单纯这些疾病的名称,治疗原则上,估计也是少不了限水,利尿这些吧,所以,我们的治疗上也是限制水,往往需要使用高渗盐水,比如 3% 的盐水。同时,还需要酌情利尿,监测血钠,简单说,就是一边补,一边利。

总结为这个流程,建议熟记,或者存在手机里,或者打印出来放在电脑下面,随时参考。

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特别提示

上述表格中,最让人头疼的,也就是脑耗盐综合征和 SIADH 了(很多转诊的病人就是低钠,这两个分不清),因为除了血容量不同以外,似乎其他都相同,并且,原发病也有部分重叠。但是,当我们面对一个病人的时候,他是不会告诉你他的发病机理的,只能用一些症状,体征和化验结果来判断。有时候,患者可能在外院自行输液以及其他各种情况。此时,血容量判断真心让人头痛,而我们必须在两者做出一个选择,该怎么做呢?

除了反复追问病史,找原发病以外,脑耗盐可以让中心静脉压下降,而 SIADH 往往正常。如果中心静脉压做不了,那么,我们还可以在采用实验性限水治疗,CSWS 限水治疗后加重,而 SIADH 对限水治疗有效。

如果实在病情危重,低血钠无法纠正,你已经用尽了「洪荒之力」,仍然无力回天,记得不要在一棵树上吊死,死守着药物不放。毕竟,我们还有 crrt,我们可以先纠正,先保命,再考虑其他的。

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编辑: 刘登

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