「医生，听说阿司匹林具有预防心脏病的作用，我现在没有心脏病，是不是可以每天吃点来预防呢？」在临床工作中，我们或许时不时就会碰到这样的提问，而且不仅限于心内科医生。对于这个问题，如何您也存在疑问，那么下面这篇由美国西北大学 Huffman 博士等发表在 JAMA 上的文章将为您解惑。
1. 阿司匹林如何起作用？
大多数情况下，心脏病发作和卒中发生的原因为脂质斑块破裂后血凝块形成，阻塞心脏或大脑血管导致相应损伤。阿司匹林通过抑制血小板聚集减少血凝块形成，从而发挥作用。
2. 阿司匹林有何益处？
目前已有多项大型试验研究阿司匹林在无心脏病发作或卒中病史人群中的作用。这些研究结果表明，阿司匹林可预防非致命性心脏病发作和卒中，在预防死亡方面也有轻微获益。
3. 阿司匹林潜在不良反应有哪些？
阿司匹林最大的潜在不良反应为出血，最常见出血部位为胃肠道。除了引起消化道出血，偶尔也会导致颅内出血，但是较为少见。
阿司匹林出血风险因人而异，男性、老年人群、既往有胃溃疡病史、长期服用布洛芬或类固醇激素等抗炎药以及长期服用华法林和氯吡格雷等抗栓药物的人群出血风险较高。另外，出血风险随着阿司匹林剂量增加而增加，因此，推荐低剂量阿司匹林（75-100 mg）作为一级预防用药剂量。
4. 阿司匹林适合哪些人群？
美国预防服务工作组（USPSTF）于 2016 年发布的《阿司匹林一级预防指南》强调了患者与医生共同决策的重要性，指出阿司匹林使用应个体化，应权衡获益与风险以及患者偏好等因素。
USPSTF 关于阿司匹林用于一级预防的具体指南推荐如下：
对于年龄 50-59 岁，10 年心脏病发作和卒中风险 ≥ 10%，无出血风险增加，预期寿命至少 10 年且有服药意愿的人群，推荐每日服用低剂量阿司匹林（B 级推荐）。
对于年龄 60-69 岁，10 年心脏病发作和卒中风险 ≥ 10%，无出血风险增加，预期寿命至少 10 年的人群，推荐更为个体化用药，即在获益与潜在风险中更重视获益的人群可选择每日服用低剂量阿司匹林（C 级推荐）。
对于年龄在 50 岁以下或 70 岁以上人群，阿司匹林用于一级预防证据不足，未来研究需进一步验证（Ⅰ类声明）。
5. 如何发现心脏病发作及卒中风险？
风险评估是指导阿司匹林用药的重要部分，美国 AHA/ACC 制作了评估个人 10 年首次心脏病发作或卒中风险计算器（图 1）。风险评估计算器可筛选阿司匹林一级预防获益人群。
图 1 个人 10 年首次 ASCVD 风险评估计算器（图片来源：http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/）
6. 阿司匹林用于中国人群 ASCVD 一级预防的推荐
《阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（2016）》按照性别、年龄、是否吸烟、是否患有低 HDL-C 血症、血胆固醇水平（TC 或 LDL-C 水平）和血压分级 6 个因素不同组合，估算 10 年 ASCVD 发病平均风险，引入适合国人的 10 年 ASCVD 发病风险评估流程图并稍加简化（图 2）。
图 2 中国人群 10 年 ASCVD 发病风险评估流程图
该共识明确指出了阿司匹林用于中国人群动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防的推荐意见，具体如下：
高脂血症患者，TC ≥ 7.2 mmol/L 或 LDL-C ≥ 4.9 mmol/L，年龄 ≥ 55 岁（‖a B）。
10 年 ASCVD 发病风险 ≥ 10%（见图 1）。
糖尿病患者，年龄 ≥ 50 岁，伴有以下至少 1 项主要危险因素：早发心脑血管疾病家族史（男<55 岁、女<65 岁发病）、高血压、吸烟、血脂异常（TC ≥ 5.2 mmol/L 或 LDL-C ≥ 3.4 mmol /L 或 HDL-C <1.04 mmol /L）或蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值 ≥ 30 mg/g）（‖a C）。
高血压患者，血压控制良好（< 150 /90 mmHg），伴有以下 3 项危险因素中的至少 2 项：年龄（男性 ≥ 45 岁或女性 ≥ 55 岁）、吸烟、低 HDL-C（<1.04 mmol/L）（‖a B）。
慢性肾脏疾病患者，eGFR 30-45 ml· min -1· 1.73m -2（‖b C）。
不符合以上条件者，同时具备以下 5 项危险因素中的至少 4 项：年龄（男性 ≥ 45 岁或女性 ≥ 55 岁）、吸烟、早发心脑血管疾病家族史、肥胖（BMI ≥ 28 kg/m2）、血脂异常（‖a C）。
年龄 ≥ 80 岁或 <30 岁的人群和无症状的外周动脉粥样硬化（狭窄程度 <50%）人群，目前证据尚不足以做出一级预防推荐，需个体化评估。
至此，对于文章开头患者的提问，您知道该如何回答了吗？
参考资料：
Kunal N. Karmali etc. I Do Not Have Heart Disease—Should I Be Taking Aspirin? JAMA Cardiol. 2017;2(7):824.
阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（2016）[J]，中华内科杂志，2017。
