心电图技巧:显性预激单支房室旁路心电图定位法

2017-11-18 21:21 来源:丁香园 作者:张敏 孙紫烟
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经导管射频消融作为根治预激综合征(WPW Syndrome)或合并房室折返性心动过速(AVRT)的有效方法,其综合优势与发展前景在临床诊疗中日益突显。消融手术成功与否和旁路(AP)是否准确定位息息相关。利用常规体表心电图在术前对旁路进行初步定位可以将其锁定在较精确的范围,减少术中标测和射线暴露的时间,从而提高消融的成功率,减少对患者和术者的伤害。

预激综合征的分型

1945 年,Rsenbaum 和 Wilson 等依据体表心电图胸前导联的形态,把 WPW 综合征分为 A、B 两型 (Ref)。A 型的预激波在所有胸前导联中均为正向,QRS 波以 R 波为主。B 型在 V1~V3 导联的预激波为负向或正向,QRS 波以 S 波为主,V4~V6 导联的预激波和 QRS 波均为正向。Yuan 等的研究认为:A 型对于左侧旁路具有特异性,其中 98.7% 为左侧旁路;而 B 型可见于各种类型的旁路,但多为右侧旁路,约占 89.8%。后有人把 V6 导联的 QRS 波出现深 Q 波或 QS 波者称为 C 型,其实质为左侧旁路的一个亚型,该型旁路一般位于左前或左前侧壁。

旁路的分区

旁路主要沿着房室瓣环分布。旁路分区的方法很多,临床上根据 X 线影像、心内膜标测及成功消融经验总结,将房室旁路分为以下 11 个区域:右前侧壁(RAL)、右侧壁(RL)、右后侧壁(RPL)、右后间隔(RPS)、右中间隔(RMS)、右前间隔(RAS)、(希氏束)、左中间隔(LMS)、左后间隔(LPS)、左后侧壁(LPL)、左侧壁(LL)、左前侧壁(LAL)。需要注意的是,二尖瓣环的前间隔处(主动脉根部)为纤维组织,故左前间隔不会形成旁路。(图 1)。

图片 1.png

图1  房室旁路11个区域示意图

1.右侧房室旁路分区:

采用时钟定位法,在 X 线左前斜位 45°~60°投照,将三尖瓣环(TV)视作面对观者的表盘,三尖瓣环最高点即上腔静脉入口处为 12 点,最低点即下腔静脉入口处为 6 点,冠状窦口处为 5 点,记录到希氏束波(H 波)的位置为 2 点。根据旁路传导特点进行分区(图 2):

表1 右侧房室旁路时钟法分区
表2.png

图片 2.png

图2  右侧房室旁路时钟法分区

2.左侧房室旁路分区:

采用 X 线右前斜位投照时,根据冠状静脉窦口起向左的不同距离定位(二尖瓣环总周长 8 cm 左右)。

表2 左侧房室旁路分区
表3.png

常规的房室旁路定位法

1.Fitzpatrick 法 [3]

Fitzpatrick 法根据Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、V1-V4 导联及胸导联移行带、Ⅱ导联δ波幅度、δ波电轴、Ⅰ导联 R/S 等 8 个指标预判房室旁路。根据移行导联与 V1 的位置关系初定左、右旁路;联合分析下壁导联δ波极性积分∑δ和 aVL 导联 QRS 波 R/S 振幅比,判断左侧旁路前、后;利用δ波额面电轴及Ⅲ导联 R 波振幅来判断右侧旁路前、后;对间隔部旁路,右间隔旁路主要依据移行导联与 V3 的位置关系及进一步应用∑δ来锁定前、中、后间隔;LPS 旁路除需进一步分析∑δ外,尚需满足Ⅰ导联 R-S ≥ 0 . 8 mV。用该法定位房室旁路,相较于其他定位法准确性较高,但涉及的指标多、步骤繁琐,不易记忆和操作,临床上较少使用。

2.D'Avila 法 [4]

D'Avila 法主要根据 V1、V2、Ⅱ、Ⅲ导联 R 波极性进行旁路定位。对旁路左、右方位的划分,主要依据 V1 和 aVL 导联 R 波极性;双侧游离壁及间隔部的前后定位,则需参考 V2、Ⅱ、Ⅲ导联 R 波极性。本法相较 Fitzpatrick 法更为简便、快捷,便于记忆和临床运用,但准确性相对较差,误判率较高。

3.Chiang 法 [5]

Chiang 法综合分析 QRS 波与δ波极性,逐步判别分析,其定位准确率达 93%[2]。以 V2 导联 R/S 振幅比为主,结合Ⅲ、V1 导联δ波极性初判旁路左、右;据Ⅲ导联或 aVF 导联δ波极性判断旁路前后,旁路越靠前,δ波极性为(+);对间隔部旁路的区分欠精准,主要依赖 V1 导联 R/S 振幅比及其δ波极性。

房室旁路分步定位新方法

1.  V1 导联定左、右,Ⅰ、aVL 导联协助

(1)V1 导联主波向上或 R/S = 1,旁路位于左侧,即 A 型预激;

(2)V1 导联主波向下,即 B 型预激,若同时有:

①Ⅰ、aVL 导联δ波(-)或(±),仍为左侧旁路;

②Ⅰ、aVL 导联δ波(+),则为右侧旁路。

2. 下壁导联(Ⅲ、aVF、Ⅱ)定前后

(1)下壁导联主波方向向上,δ波(+),旁路位置偏前;

(2)下壁导联主波方向向下,δ波(-),旁路位置偏后;

3. 右侧旁路细分定位

(1)按照Ⅲ→aVF→Ⅱ导联的顺序依次分析δ波极性:

①若Ⅲ、aVF、Ⅱ导联δ均为(+),旁路位于 12:00 方向,希氏束旁路;

②若Ⅲ导联δ(-),aVF、Ⅱ导联δ(+),旁路位于 10:00 附近;

③若Ⅲ、aVF 导联δ(-),Ⅱ导联δ(+),旁路位于 8:00 附近;

④若Ⅲ、aVF、Ⅱ导联δ均为(-),旁路位于 6:00 附近。

即Ⅲ、aVF、Ⅱ导联中每多一个导联δ波极性为负,旁路定位向后移动 2 h 范围(图 3)

(2)右侧间隔部旁路定位,尚需结合胸前导联 QRS 波移行位置

冠状面上 QRS 波移行指胸前导联 ORS 波的 R/S 振幅比例的变化,以胸前导联 QRS 波 R/S = 1 的导联为移行导联。若某个导联 R/S 振幅比<1,而后面相邻导联 R/S 振幅比>1,则规定 QRS 波移行在这两个导联之间。胸导联移行越早,即移行导联位置越靠近 V1 导联,旁路位置越靠近间隔部。

图3.png
图 3  房室旁路(右侧旁路)定位流程图

4、左侧旁路细分定位:

(1)若Ⅰ、aVL 导联δ(-)或正负双向,旁路位于左侧游离壁:

①若Ⅰ导联 QRS 波形态呈 QS 型,旁路位于左前侧壁,且 QS 波越深越偏向左前;

②若Ⅰ导联 QRS 波形态呈 qR 型,旁路位于左侧壁。

(2)若Ⅰ、aVL 导联δ(+)或等电位线,R 波较低或呈 Rs 型,旁路位于左后侧壁;

(3)若Ⅰ、aVL 导联δ(+),Ⅲ、aVF 导联δ(-),旁路位于左后间隔。

典型病例分析

51 岁中年女性患者,因「发作性心悸 20 年,加重 1 年」入院,既往无特殊病史。

术前 12 导联体表心电图如图 4 所示

图片 6.png
图 4  射频消融术前常规体表心电图

1. 心电图分析:

(1)分析旁路左右

① V1 导联:QRS 波主波方向向下,呈 QS 型,δ波(-);

② Ⅰ导联:QRS 波主波方向向上,呈 R 型,δ波(+);     

③ aVL 导联:QRS 波主波方向向上,呈 R 型,δ波(+)。

结论:B 型预激,右侧旁路。

(2)右侧旁路细分定位

① Ⅲ导联:QRS 波主波方向向下,呈 QS 型,δ波(-);

② aVF 导联:QRS 波主波方向向下,呈 QS 型,δ波(-) ;          

③ Ⅱ导联:QRS 波主波方向向上,呈 Rs 型,δ波等电位线(±)。

结论: 6 点钟方向。

(3)胸前导联 QRS 波移行:V1~V2 导联之间,移行早,旁路偏间隔侧。

2. 初步旁路定位:右后间隔旁路 6 点钟方向。

3. 射频消融术中食道电生理证实:右后间隔部旁路。

参考文献

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[2] 杨曙光,预激综合征显性房室旁束心电图定位诊断的规则和几种新方法,临床心电学杂志,1997,6(3):127-130

[3] Fitzpatrick AP. The ECG in Wolff-Parkinson-White syndrome. PACE , 1995 ,18:1469

[4]D』Avila, Brugada J, Skeberis V, et al. A fast and reliable algorithm to localize pathways based on the polarity of the QRS complex on the surface ECG during sinus rhythm.PACE,1995;18:1615

[5]Chiang CE, Chen SA, Teo WS, et al.A accurate stepwise electrocardiographic algorithm for localization of accessory pathways in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome from a comprehensive analysis of deta waves and R/S ratio during sinus rhythm. Am J Cardiol,1995,76:40

[6]Yuan S,Iwa T,Tsubota M,et al. Comparative study of eight sets of ECG criteria for the localization of the accessory pathway in the Wolff-Parkinson-White syndrome  [J].J Electrocardial,1992,25(3):203-214

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编辑: 孙紫烟

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