10 张表搞定:非瓣膜病性房颤的抗凝策略

2017-09-01 17:10 来源:丁香园 作者:小可真
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房颤(AF)是临床上最常见的快速型心律失常之一,卒中是其最重要的并发症。房颤患者的卒中发病率是一般人群的 5 倍,随着人口老龄化进程加快,AF 相关卒中患者逐年增加。本文归纳了最新的 AF 抗凝策略,主要以表格的形式呈现,方便记忆和应用。

AF 患者抗凝策略非常繁杂,令人一时难以掌握,实际上只需要注意以下几个问题,就能轻松搞定。

1. 卒中风险评估

目前比较经典的卒中风险评分系统包括 CHADS2和 CHA2DS2-VASc(见表 1)。CHADS2评分系统最初于 2001 年由美国医学会推荐使用,距今将近 20 年的历史,为卒中风险评估提供了重要依据。但随后研究发现,当 CHADS2= 0 分时,亚洲人群卒中年发生率仍有 1.15%~4.47%,欧洲人群卒中年发病率>1.5%,而此时 CHA2DS2-VASc 评分为 0~3 分。经证实,CHA2DS2-VASc 评分在房颤患者卒中风险评估方面优于 CHADS2评分,能够发现真正卒中低风险的患者。

2010 年欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)联合推荐 CHA2DS2-VASc 评分系统,将 65~74 岁、外周血管疾病史及性别纳入该系统用于补充 CHADS2 评分的不足。

表 1 CHADS2 和 CHA2DS2-VASc 评分系统
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注:TIA:一过性脑缺血发作;血管疾病:包括心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块

CHADS2 评分:0~1 分为低危,2~3 分为中危,4~6 分为高危。

CHA2DS2-VASc 评分:≥2 分者需口服抗凝药物;评分为 1 分者,口服抗凝药物或不进行抗凝治疗均可;评分 0 分者不需抗凝治疗。

2. 出血风险评估

部分 AF 患者(如高龄)既是卒中高危人群,又是出血高危人群。抗凝药物主要副作用是出血,因目前抗凝药物通常为全身抗凝,并不能只作用于血栓或栓塞处,所以即使是循证医学证据最多的抗凝药,出血也无法完全避免。因此在使用抗凝药物前必须充分权衡患者卒中和出血风险,选择合适的药物种类和剂量。

目前有多种出血风险的评分系统,如 HAS-BLED、HEMORR2HAGES、ATRIA、ORBIT 和 ABC-bleeding 评分系统,但欧洲心律学会、欧洲心脏病学会、加拿大心血管学会、亚太心律学会均推荐使用 HAS-BLED 这一既简单又实用的评分系统(见表 2)。HAS-BLED 0~2 分为低危,HAS-BLED ≥ 3 分为高危。

表 2 HAS-BLED 评分系统
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3. 不同人群抗凝方案

目前针对 AF 患者的抗凝药物主要为口服抗凝剂(OAC),分为维生素 K 拮抗剂(VKA)和新型口服抗凝药(NOAC)两大类,前者代表药物为华法林,后者代表药物为达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班,其中达比加群为直接凝血酶抑制剂,后三种药物为Ⅹa 因子抑制剂。NOAC 的标准剂量为:达比加群 150 mg Bid,利伐沙班 20 mg Qd,阿哌沙班 5 mg Bid,或依度沙班 60 mg Qd。AF 患者选用抗凝药物的种类、剂量以及疗程需要根据具体情况而定,以下讲述部分 AF 患者抗凝方案。

(1)慢性肾脏病(CKD)

CKD 分期通常通过 eGFR 评价,使用 NOAC 时通常根据 Cockcroft-Gault 法评价,并指导抗凝策略(见表 3、表 4)。

表 3   慢性肾脏病 GFR 和 Cockcroft-Gault 分期
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表 4 CKD 合并 AF 患者抗凝方案(美国指南)
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注:① 华法林使用安全性和有效性存在争议;② 阿哌沙班 2.5 mg bid 剂量用于具有以下 2 个或以上条件者:血肌酐 ≥ 1.5 mg/dL,年龄 ≥ 80 岁,体重 ≤ 60 kg;③ 达比加群 75 mg Bid 对于 CrCl15~30 mL/min 患者可能安全,但未经前瞻性研究证实,其他一些国家使用 110 mg Bid

美国指南主要针对美国人群,而亚太指南主要针对亚洲人群。

表 5 CKD 合并 AF 患者抗凝方案(亚太指南)
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注:① 亚太指南未明确华法林推荐剂量,但对 CKD4 期的患者具有卒中预防作用;对于 CKD 5 期的患者可能具有卒中预防作用;② 阿哌沙班 2.5 mg Bid 剂量用于具有以下 2 个或以上条件者:血肌酐 ≥ 1.5 mg/dL,年龄 ≥ 80 岁,体重 ≤ 60 kg;③ 达比加群 110 mg Bid 推荐用于以下任一条件者:年龄>75 岁,出血高危(HAS-BLED ≥ 3),使用相互作用的药物(如维拉帕米);④ 依度沙班 30 mg Qd 推荐用于具有以下任何一个条件者:eGFR 30-50 mL/min,体重 ≤ 60 kg,使用维拉帕米或奎尼丁

(2)冠心病

对于择期 PCI 和 ACS 患者通常需要使用一种或两种抗血小板药物,如果患者同时合并 AF 则需再联合一种抗凝药物,目前推荐两联方案(氯吡格雷 75 mg Qd+一种 OAC)和三联方案(阿司匹林 75~100 mg Qd+氯吡格雷 75 mg Qd+一种 OAC),两种方案需根据患者具体情况联合使用。不推荐使用 GPⅡb/Ⅲa 受体抑制剂,因其与 OAC 合用存在较高出血风险。也不推荐替格瑞洛或普拉格雷作为三联治疗之一,因其与 NOAC 合用出血风险未知。目前指南推荐 1-6-12 方案(表 6):

表 6  1-6-12 方案
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注:低出血风险:HAS-BLED 0-2 分;高出血风险:&HAS-BLED ≥ 3 分

(3)缺血性卒中/TIA

研究发现缺血性卒中/TIA 合并 AF 患者使用 NOAC 优于 VKA(见表 7)。

表 7 缺血性卒中/TIA 严重程度及 NOAC 启动时机
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注:高栓塞(如 CHA2DS2-VASc ≥ 6 分)合并低颅内出血(ICH)风险者 4-8 周后可启动 NOAC,低栓塞合并高颅内出血(ICH)风险者不予 NOAC。缺血性卒中/TIA 严重程度分级根据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价。

(4)围手术期(见表 8)

表 8 围手术期合并 AF 患者抗凝方案
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(5)电复律或药物复律(见表 9)

表 9 AF 患者电复律或药物复律抗凝方案
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注:房扑抗凝方案同 AF;TEE:经食管超声心动图

(6)消融围手术期(见表 10)

表 10 AF 患者消融围手术期抗凝方案
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(7)瓣膜病

对于中、重度二尖瓣狭窄和机械瓣膜置换合并 AF 患者,VKA 仍然是卒中预防的唯一药物。

AF 抗凝策略虽然复杂,但逻辑性很强,只要我们临床医师根据指南推荐的风险评估系统及相应抗凝方案多加练习,会逐步实现对此类患者的精准治疗。

参考文献

[1]Chiang CE, Okumura K, Zhang S, et al. 2017 consensus of the Asia Pacific Heart Rhythm Society on stroke prevention in atrial fibrillation. J Arrhythm. 2017, 33(4):345-367.

[2]Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation--developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace. 2012, 14(10):1385-1413.

[3]January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2014, 130(23):2071-2104.

编辑: 孙紫烟

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