2017 年欧洲急性 ST 段抬高型心肌梗死诊疗指南

2017-08-29 21:48 来源:丁香园 作者:Tylen
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在 2017 年欧洲心脏病学会(ESC)大会上,欧洲心脏病学会颁布了最新的急性 ST 段抬高型心肌梗死管理指南,对急性 ST 段抬高型心肌梗死诊治指南部分做出了调整和更新。

2017 年指南推荐更新要点

1. 直接 PCI 首选桡动脉入路(仅限有经验的桡动脉入路术者):由 IIa 类推荐升级为 I 类推荐;

2. 直接 PCI 优选药物洗脱支架而非金属裸支架:由 IIa 类推荐升级为 I 类推荐;

3. 合并多支血管病变的 STEMI 患者推荐完全性血运重建:由 III 类推荐升级为 IIa 类推荐(立即处理或分期处理);

4. 直接 PCI 时不推荐常规血栓抽吸(但某些特殊的紧急情况下可考虑使用):由 IIa 类推荐降为 III 类推荐。

5. 比伐卢定抗凝治疗:由 I 类推荐降为 IIa 类推荐。

6. 依诺肝素抗凝治疗:由 IIb 类推荐升级为 IIa 类推荐。

7. 提倡早期出院:由 IIb 类推荐升级为 IIa 类推荐。

8. STEMI 患者常规氧疗:仍为 I 类推荐,氧疗指征由 SaO2 < 95% 调整为 SaO2 < 90%。

9. 溶栓药物替奈普酶(TNK-tPA):由所有患者给予相同剂量调整为 ≥ 75 岁患者使用剂量减半。

2017 年指南新增推荐

1. 推荐 LDL>1.8 mmol/L(70 mg/dl)的患者接受额外的降脂治疗,无需考虑他汀的最大耐受剂量(IIa 类)。

2. 对于 STEMI 合并休克的患者,推荐行 PCI 完全血运重建(IIa 类)。

3. 既往未应用 P2Y12 抑制剂的患者可考虑使用坎格雷拉(Cangrelor,一种新型抗血小板药物)(IIb 类推荐)。

4. 溶栓 48 小时后,可考虑替换为强效 P2Y12抑制剂(普拉格雷或替格瑞洛)(IIb 类)。

5. 对于有高危缺血风险的患者可将替格瑞洛应用疗程延长至 36 个月(IIb 类推)。

6. 可考虑应用复方制剂增加患者的服药依从性(IIb 类)。

7. 延迟 PCI 不作为常规推荐(III 类)。

2017 年指南新增或修订概念

1. 非阻塞性冠脉疾病(MINOCA)和品质指标的相关内容;

2. 策略选择和时间延误:

(1)明确界定了「首次医疗接触(FMC)」的定义;

(2)定义了在选择行再灌注治疗时的起始点「time 0」;

(3)若从「诊断 STEMI」到导丝通过的预期时间 ≤ 120 min ,PCI 治疗优于溶栓治疗推荐;

(4)从「诊断 STEMI」到启动溶栓治疗的最长延迟时间设定为 10 min;

(5)将「Door-to-Ballon(D2B)」的概念从指南中剔除。

3. 常规开通梗死相关血管(IRA)的时间限制(但若患者生命体征或血流动力学不稳定,则不管症状持续时间,均应开通 IRA):0~12 h(I 类推荐)、12~48 h(IIa 类推荐)、>48 h(III 类推荐);

4. 发病时心电图:具有缺血症状的患者,不论合并左束支或右束支传导阻滞,都推荐进行急诊冠脉造影;

5. 溶栓后冠脉造影时间:成功溶栓后 2~24 h;

6. STEMI 患者急性期及维持治疗期口服抗凝药物管理。

具体推荐等级

1. 初始诊断

(1)ECG 监测

  • 一旦首次医疗接触便行 12 导联 ECG 记录和解读,将最长延迟时间控制在 10 min 以内。(I,B)

  • 对于所有疑似 STEMI 患者,ECG 监测仪需兼备除颤功能。(I,B)

  • 对于高度怀疑后壁心梗的患者,应考虑使用后胸壁导联(V7-V9)。(IIa,B)

  • 对于疑似下壁心梗患者,应考虑使用额外的右心前导联,已排除可能并发的右心室梗死。(IIa,B)

(2)血液检查

  • 心梗急性发作期时常规应尽快取血,检测血清中的标志物,但不可因此耽误再灌注治疗。(I,C)

2. 缓解疼痛、呼吸急促和焦虑

(1)低氧

  • 低氧血症患者(SaO2 < 90% 或 PaO2 < 60 mmHg)推荐给氧。(I,C)

  • 对于 SaO2 >90% 的患者不推荐常规给氧。(III,B)

(2)症状

  • 静脉滴定阿片类药物缓解疼痛。(IIa,C)

  • 对于极度焦虑患者应考虑中度镇静药物(一般为苯二氮卓类)。(IIa,C)

3. 心脏骤停

  • 对于心脏骤停复苏成功和 ECG 表现符合 STEMI 的患者行直接 PCI。(I,B)

  • 对于心脏骤停复苏但无反应的患者行体温管理。(I,B)

  • 医疗系统应时刻保持通过紧急医疗救护系统转运所有怀疑心梗患者到有着 24/7(即一天 24 小时和一周 7 天都运行)PCI 能力的医院。(I,C)

  • 所有主管疑似心梗患者的医疗和护理人员需配备除颤装置,且接受过基础的心脏生命支持。(I,C)

  • 对于未诊断为 ST 段抬高型心梗但疑似心脏骤停,且可能有持续性心肌缺血的患者,应考虑紧急造影。(IIa,C)

  • 心脏骤停后自发恢复循环的患者不推荐立即快速静注冷液院以达到院前降温。(III,B)

4. 院前急救管理

  • 院前 STEMI 患者的管理推荐基于可快速高效转运再灌注治疗患者的区域网络,尽可能赶上 PCI 治疗。(I,B)

  • 推荐可行直接 PCI 治疗的医疗中心实行 24/7 制,且可在无延迟的情况下行直接 PCI 治疗。(I,B)

  • 推荐患者绕过急诊科和 CCU/ICCU 直接转入导管室。(I,B)

  • 推荐急救车队伍接受培训且具备识别 STEMI 和初步治疗(包括溶栓)的能力。(I,C)

  • 推荐所有参加 STEMI 患者护理的医院和紧急医疗救护网记录和审查延迟时间,以维持质控。(I,C)

  • 推荐紧急医疗救护网络直接将患者送往可行 PCI 的医疗中心,绕过非 PCI 医疗中心。(I,C)

  • 推荐紧急医疗救护网络、急诊科和 CCU/ICCU 有及时更新的书面记录的 STEMI 管理方案,最好互相分享地理坐标网络。(I,C)

  • 推荐于非 PCI 医疗中心的患者在等待转院的期间安置在可监测体征的区域,如急诊科、CCU/ICCU 或 ICU。(I,C)

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图1 再灌注策略选择流程图

5. 再灌注治疗

(1)再灌注治疗策略的选择

  • 再灌注治疗适用于所有缺血症状 <12 小时或表现为持续性 ST 段抬高型心梗的患者。(I,A)

  • 推荐指定时间内的心梗患者接受急诊 PCI 治疗,优于溶栓。(I,A)

  • 若确诊 STEMI 后无法及时行急诊 PCI 治疗,推荐对无相对禁忌证且发病 12 小时内的患者行溶栓治疗。(I,A)

  • 若无 ST 段抬高的表现,有疑似进行性缺血症状以及以下表现(至少一种)时,考虑行直接 PCI 治疗:血流动力学不稳定或心源性休克;反复或进行性胸痛且保守药物治疗无效;危及生命的心律失常或心脏停搏;心梗的机械性并发症;急性心衰;反复 ST 段或 T 波改变特别是间断性 ST 段抬高。(I,C)

  • 若症状完全缓解或 ST 段抬高自发或硝酸甘油治疗后恢复正常,推荐早期(24 小时内)冠脉造影(在无 ST 段抬高反复发作的前提下)。(I,C)

  • 症状发作时间超过 12 小时,且呈进行性加重,提示缺血、血流动力学不稳定或危及生命的心律失常,推荐采用直接 PCI。(I,C)

  • 对于发病后 12~48 小时入院的患者,考虑常规直接 PCI。(IIa,B)

  • 对于无症状患者,不推荐对发作时间 >48 小时的 STEMI 患者行病变相关动脉的常规 PCI。(III,A)

(2)直接 PCI 和辅助治疗

1)直接 PCI 的手术方式选择

a. 梗死相关血管(IRA)策略

  • 推荐对梗死相关血管行直接 PCI。(I,A)

  • 若患者有症状或反复发作的迹象或直接 PCI 后仍然有缺血表现,推荐重新冠脉造影。(I,C)

b. IRA 技术

  • 直接 PCI 推荐植入支架(优于球囊扩张)。(I,A)

  • 直接 PCI 推荐新一代的药物洗脱支架(优于裸金属支架)。(I,A)

  • 对于有经验的桡动脉入路术者,推荐选用桡动脉入路(优于股动脉)。(I,A)

  • 不推荐常规使用血栓抽吸术。(III,A)

  • 不推荐常规延迟支架植入。(III,B)

c. 非 IRA 技术

  • 出院前,对于多支血管病变的 STEMI 患者,应考虑对非 IRA 行常规血运重建。(IIa,A)

  • 对于心源性休克的患者,应考虑在手术期间行非 IRA 的 PCI。(IIa,C)

  • 若 IRA 的 PCI 无法实施,而患者出现进行性缺血和大面积心肌损伤,则考虑冠脉搭桥手术。(IIa,C)

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图2  经救护车转运及非 PCI 医疗中心患者不同再灌注策略的最大目标时间

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图3  根据起病时间决定犯罪血管的再灌注策略

2)急诊 PCI 术前和术后的抗血栓治疗

a. 抗血小板治疗

  • 若没有相对禁忌证(如显著的出血风险),在 PCI 术前(最晚在实施手术的时候)推荐强效 P2Y12 抑制剂(普拉格雷或替格瑞洛)或氯吡格雷,维持 12 个月。(I,A)

  • 对于无禁忌证的患者,推荐尽早口服或静注阿司匹林。(I,B)

  • 若有证据显示无复流或有栓塞并发症,应考虑使用糖蛋白(GP)IIb/IIIa 抑制剂。(IIa,C)

  • 对于未接受 P2Y12 受体抑制剂治疗的患者,可考虑使用坎格雷洛。(IIb,A)

b. 抗凝治疗

  • 直接 PCI 期间,推荐所有患者抗凝 + 抗血小板治疗。(I,C)

  • 推荐常规使用普通肝素。(I,C)

  • 对于肝素引起血小板减少的患者,直接 PCI 期间推荐改用比伐卢定进行抗凝治疗。(I,C)

  • 考虑常规静注依诺肝素。(IIa,A)

  • 应考虑常规使用比伐卢定。(IIa,A)

  • 不推荐磺达肝素用于直接 PCI。(III,B)

(3)溶栓治疗

  • 若决定溶栓治疗,尽可能早地在 STEMI 确诊后开始用药,最好是在入院前。(I,A)

  • 推荐采用显微蛋白特异性的药物(如替尼普酶、阿替普酶或瑞替普酶)。(I,B)

  • 对于 ≥ 75 岁患者,考虑替尼普酶剂量减半。(IIa,B)

a. 抗血小板与溶栓联合治疗

  • 推荐口服或静注阿司匹林。(I,B)

  • 推荐氯吡格雷 + 阿司匹林。(I,A)

  • 对于行溶栓和延迟 PCI 治疗的患者,DAPT(阿司匹林+P2Y12 抑制剂)维持至多 1 年。(I,C)

b. 抗凝与溶栓联合治疗

推荐溶栓治疗患者同时接受抗凝治疗,直到血运重建或住院期间使用满 8 天,抗凝药物可选用:

  • 先采用皮下注射和静脉注射依诺肝素(优于普通肝素)。(I,A);

  • 根据体重调整普通肝素快速浓注后静脉输注。(I,A);

  • 对于接受链激酶治疗的患者,磺达肝素快速浓注 24 小时后皮下注射。(IIa,B)

c.      溶栓后转院

  • 推荐所有患者在溶栓后立即转运至有 PCI 能力的医疗中心。(I,A)

d.     溶栓后介入治疗

  • 推荐对有心衰或休克的患者行紧急造影和 PCI(若有指征)。(I,A)

  • 一旦溶栓失败(在 60~90 分钟内 ST 段恢复 <50% 或者出现血流动力不稳定、心电不稳定或进行性缺血等情况),立即行补救性 PCI。(I,A)

  • 成功溶栓后 2~24 小时内,推荐对心梗相关血管行造影和 PCI。(I,A)

  • 为了防止再发缺血或者有证据显示初始成功溶栓后再发栓塞,推荐行急诊造影和 PCI。(I,B)

6. 住院和出院期间的管理

  • 推荐所有参与 STEMI 患者护理的医院设立 CCU/ICCU,以提供 STEMI 患者护理所需要的各项事宜,包括缺血、重度心衰、心律失常和常见并发症的治疗。(I,C)

1)  转运回指定的非 PCI 医院

  • 成功急诊 PCI 后,应考虑当天将部分患者转运回非 PCI 医院,包括哪些无进行性心肌缺血、心律失常或血流动力学不稳定、无需血管活性或机械支持、或无需进一步早期血运重建。(IIa,C)

2)监测

  • 推荐所有 STEMI 患者配备心电图监测,持续监测至少 24 小时。(I,C)

3)转入 CCU 监测时间

  • 推荐有条件的单位将成功实施再灌注且病程不复杂的患者安置在 CCU/ICCU 中至少监测 24 小时,随后转至二级病房进行额外 24~48 小时的床边监测。(I,C)

2)出院

  • 对于某些低风险的患者,若已安排了合理地早期康复和随访计划,则可考虑早期出院(48~72 小时内)。(IIa,A)

7. STEMI 患者的影像学和压力试验指征

1)发病时

  • 对于心源性休克和/或血流动力学不稳定或合并疑似机械性并发症的患者,推荐在不延迟造影的情况下紧急心脏超声检查。(I,C)

  • 若未能有效确诊,推荐冠脉造影前紧急心脏超声检查。(IIa,C)

  • 不推荐因常规心脏超声检查延缓紧急造影。(III,C)

  • 不推荐冠脉 CT 造影。(III,C)

2)住院期间(急诊 PCI 术后)

  • 推荐所有患者行常规心脏超声检查评估静息状态下左室和右室的功能,检测早期心梗后机械性并发症,以及排查左室栓塞。(I,B)

  • 推荐血流动力学不稳定的患者行紧急心脏超声检查。(I,C)

  • 紧急心脏超声检查结果不理想或无法确诊的话,需附加其他影像学检查,如心脏 MRI。( IIa,C)

  • 可考虑使用负荷超声、心脏 MRI、SPECT 或 PET 评估心肌缺血和活力,包括多支血管病变的冠脉疾病患者。(IIb,C)

3)出院后

  • 对于出院前 LVEF 值 ≤ 40% 的患者,推荐心梗后、完全血运重建和合理地药物治疗后 6~12 周,再次行心脏超声检查,以评估是否需要植入 ICD 进行一级预防。(I,C)

  • 若超声结果不理想或无法确诊,可考虑其他影像学检查(如心脏 MRI)。(IIa,C)

8. STEMI 的长期治疗方案

(1)STEMI 后维持抗血栓形成策略

  • 推荐低剂量阿司匹林(75~100 mg)抗血小板治疗。(I,A)

  • 除非有出血风险等禁忌证,推荐 PCI 术 12 个月后,采用 DAPT(阿司匹林+替格瑞洛或普拉格雷,其中若替格瑞洛或普拉格雷不可用或有禁忌证可改用氯吡格雷)。(I,A)

  • 对于胃肠道出血风险高的患者,推荐 PPI+DAPT。(I,B)

  • 对于有指征接受口服抗凝的患者,推荐额外添加抗血小板药物。(I,C)

  • 对于大出血风险高的患者,考虑间断给予 P2Y12 抑制剂治疗。(IIa,B)

  • 对于植入支架且口服抗凝药物的 STEMI 患者,考虑三联疗法(口服抗凝药物+阿司匹林+氯吡格雷)维持 1~6 个月。(IIa,C)

  • 除非有禁忌证或出血风险高,未接受 PCI 患者应维持 DAPT 治疗 12 个月。(IIa,C)

  • 在二次影像学检查结果的支持下,考虑左室栓塞患者维持抗凝治疗至多 6 个月(IIa,C)

  • 对于 DAPT 治疗时间(在阿司匹林基础上联用替格瑞洛 60 mg bid)超过 12 个月的患者,如缺血风险高且可耐受双抗治疗(无出血并发症),可考虑延长用药时间至 3 年。(IIb,B)

  • 对于接受阿司匹林+氯吡格雷的低出血风险患者,可考虑低剂量的利伐沙班(2.5 mg,bid)。(IIb,B)

  • 不推荐使用替格瑞洛或普拉格雷和阿司匹林与口服抗凝药物作为三联抗血栓疗法。(III,C)

(2)急性、亚急性和长期的常规治疗:

STEMI 后的β受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素 II 受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂和降脂治疗如下:

β受体阻滞剂

  • 若无禁忌证,推荐心衰和/或 LVEF ≤ 40% 的患者口服β受体阻滞剂。(I,A)

  • 若无禁忌证,无急性心衰的迹象以及 SBP>120 mmHg,考虑发病准备接受急诊 PCI 治疗的患者静注β受体阻滞剂。(IIa,A)

  • 若无禁忌证,推荐所有患者住院期间以及之后都常规接受口服β受体阻滞剂。(IIa,B)

  • 对于高血压、急性心衰或 AV 传导阻滞或重度心动过速的患者,应避免静注β受体阻滞剂。(III,B)

降脂治疗

  • 若无禁忌证,推荐早期开始高强度的他汀治疗,且长时间维持。(I,A)

  • 若 LDL-C 的水平介于 1.8~3.5 mmol/L(70~135 mg/dL),推荐将其降至 1.81 mmol/L(70 mg/dL)以下或者降低至少 50%。(I,B)

  • 接诊 STEMI 患者后,推荐抽血检查血脂。(I,C)

  • 对于他汀剂量达最大耐受量 LDL-C 的水平仍 ≥ 1.8 mmol/L(70 mg/dL)患者,风险仍较高,考虑进一步降低 LDL-C 水平。

ACEI/ARB

  • 对于有证据支持心衰、左室收缩功能不全、糖尿病或前壁心梗的 STEMI 患者,推荐在发病初始 24 小时内开始 ACEI 治疗。(I,A)

  • 对于有证据支持心衰和左室收缩功能不全但不耐受 ACEI 的患者,可考虑替换为 ARB 类药物(优选缬沙坦)。(I,B)

  • 若无禁忌证,推荐所有患者使用 ACEI。(IIa,A)

盐皮质激素受体拮抗剂

  • 对于 LVEF ≤ 40% 且合并心衰或糖尿病,已接受 ACEI 和β受体阻滞剂治疗的患者,若无肾衰或高血钾,推荐盐皮质激素受体拮抗剂。(I,B)

除此以外,本篇指南还就 STEMI 后并发症及其管理、冠状动脉非阻塞性心梗和护理质量评估等内容进行了介绍,有兴趣的话欢迎查看原文。

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编辑: 孙紫烟

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