自上世纪 80 年代起，静脉溶栓药的应用开启了急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治疗的新篇章。随着冠脉介入治疗的开展，急诊 PCI 在早期可有效地开通患者梗死相关血管，从而改善患者预后。尽管再灌注的药物和器械治疗蓬勃发展，急性心肌梗死 (AMI) 的病死率并没有显著改善。在 2017 欧洲心脏病学年会上，丁香园就 STEMI 患者治疗优化采访了傅向华教授，他重申了溶栓和 PCI 在 STEMI 治疗中缺一不可。
图右为傅向华教授。
治疗基石：遵循病理生理和药理学机制
STEMI 即在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成，导致冠脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而引起心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综合征。
目前使用的二、三代溶栓酶能够进入血栓内，使血栓内纤维酶原激活，靶向性强，溶栓成功率较高。早期的血栓比较疏松，肝素或溶栓酶能够达到溶栓效果。溶栓后坚持肝素化治疗，结合桡动脉入径介入治疗打通血管能够立刻实现循环的三级血流，有效避免患者出血并发症的发生。
STEMl是红血栓快速级联反应，凝血酶起关键作用，尽早静脉普通肝素至关重要，首次医疗接触（FMC）至静脉肝素时间，FMC皮下注射时间越早越好。
打通大血管并不一定能够实现所有心肌的再灌注，在打通大血管的同时要避免对斑块挤压造成微血管再栓塞，保护微循环。溶栓能够将大、中、小血管的血栓全溶开，从而对整个循环进行保护。在大血管没有通时，药理条件下的凝溶血液状态有利于微循环的开放和保持失灌注状态下不再发生凝血、心肌内部梗死等进一步损伤。
STEMI 的治疗应围绕其病理生理机制、药理学机制、非药物治疗（PCI）机制进行优化。其中最重要的是尽在治疗，只有在早期治疗才能挽救大片心肌、挽救心脏功能、避免无心力衰竭发生。尽早缩短总的心肌缺血时间，因此治疗要在第一时间、第一速度、第一地点实现缺血心肌的再灌注。
治疗观念：早期溶栓后 PCI 效果不劣于直接 PCI
近年来，中国 MI 的患病率、病死率持续升高，每年 PCI 的数量也越来越多。AMI 治疗的方式主要有 PCI 和溶栓两种。我国农村人口占据大多数，心梗患者较多，但能进行 PCI 的医院相对较少，很多患者不能及时进行 PCI 治疗。
从溶栓和 PCI 的关系角度分析，在 AMI 发病 12 小时内行 PCI 直接开通 IRA 为直接 PCI；溶栓失败后 IRA 仍处于闭塞状态，对于 IRA 所行的 PCI 称为补救 PCI；拟行直接 PCI 的患者，在术前有计划地预先使用溶栓或ⅡbⅢa 抗血小板药物，以期望尽早开通 IRA，这种称为易化 PCI。以往，溶栓后 PCI 曾一度被视为一种万不得已而为之的治疗策略，是无法获得直接 PCI 的一种替代疗法。
何奔教授及团队的 EARLY-MYO 研究，使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50 mg，发病时间＜6 h 的患者分别行溶栓治疗后 PCI 和直接 PCI，比较两者差异。初步结果显示，两组患者 TIMI 3 级血流达标率相近，左室射血分数、梗死面积无差异，评价微循环障碍的两项指标也无显著差异，溶栓治疗后 PCI 组微循环障碍与心肌内出血均与直接 PCI 组相似。
试验结论充分证明了溶栓治疗后 PCI 治疗效果并不劣于直接 PCI 治疗，甚至优于直接 PCI。其研究为不能及时 PCI 的患者指明了方向，中国心梗治疗早期优化应该根据中国的国情，因时因地进行选择。
治疗短板：整体化救治理念仍需规范
2016 年 8 月 30 日，国家卫生计生委合理用药委员会和中国药师学会共同发布了《2016 急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》。指南包含了溶栓治疗具体环节，指导在治疗过程中有效的同时避免短板的发生。
指南除了强调 STEMI 救治的核心理念：尽可能缩短心肌总缺血时间，并在此前提下，力争尽早开通梗死相关血管，恢复有效、持久的心肌再灌注，才能挽救存活心肌，缩小心肌梗死面积，减少并发症。因此 STEMI 救治应因时、因地制宜，选择合理的策略方法。
同时，虽然再灌注治疗是 STEMI 治疗成功的关键措施，但 STEMI 的整体规范化救治的各个环节也与患者最终救治效果密切相关，包括应早期采用有效的抗凝抗栓、镇静止痛、抗交感治疗（β受体阻滞剂）、纠正低钾血症等综合治疗；此外，早期给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）与他汀类药物也可增加 STEMI 治疗获益，尤其早期维持有效的肝素化抗凝和抗栓治疗甚为重要。
此外，中国 MI 患者心梗意识、呼救意识差，很多患者发病较长时间后仍未入院治疗，从而降低了治疗的有效率。对于 MI，时间就是心肌。患者的治疗不能仅仅依靠缩短院内时间，需要将总缺血时间进行无限缩短。因此，必须提高患者和医生的意识，当患者胸痛超过 20 min 时要呼叫「120」，尽可能缩短院前时间。医生应根据现有时间、地点条件选择最早、最好的血管开通方式，并避免微血管阻塞带来「心肌的二次打击」。
采访后记
《2015 中国 STEMI 诊疗指南》中推荐对于 STEMI 患者，优先采用特异性纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗（I，B）。非特异性纤溶酶原激活剂靶向选择性差，再通率低，出血风险高，易失去救治黄金窗口机会，建议仅在无特异性纤溶酶原激活剂时应用。
其次，临床中只强调溶栓，而忽略抗凝质量的作用和意义。STEMI 患者溶栓后，如未予充分的抗凝、抗血小板治疗，会导致血小板和凝血系统的反跳性激活，形成「继发性易损血液」，造成血栓顽固，不易疏通，导致冠脉再闭塞率高。因此，抗凝抗栓是溶栓的基础，溶栓应在有效的抗凝/抗栓基础上进行。
傅向华教授在采访中强调，肝素是 STEMI 救治中的主体治疗，应该贯穿 STEMI 整体治疗的始终。初始静脉常规剂量肝素极少或不可能导致出血，因为STEMl多趋于高凝，第一针静脉肝素也是救命药。凝血酶在血栓形成的凝血级联反应过程中起到了核心作用，而肝素对凝血酶具有很强的抑制作用，能够快速、有效阻断凝血瀑布的级联反应，防止血栓的进一步增大。中国基层医生不应将肝素当做洪水猛兽，过分夸大出血风险。
