2017 欧洲心脏病学年会上，国家心血管病中心北京阜外医院心内科张宇清教授就高血压临床研究和诊疗策略接受了丁香园的采访。他指出，高血压患者的年龄、血压、血脂水平、是否吸烟、是否合并糖尿病等因素都会影响血压目标的制定，临床医生应根据以上因素进行全面的风险评估，对患者进行多重因素的综合管理。制定降压方案应同时考虑血压水平、控制多种危险因素作用以及对终点事件的影响。
图 1 张宇清教授在 ESC
Spyral Off-Med 研究结果或将扭转 RDN 治疗「低潮」
本次 ESC 大会上，Spyral Off-Med 研究结果进行了公布。该研究是一个随机、对照、单盲、假手术方式，采取服药、不服药加器械直接进行对照。该研究纳入「高交感」患者，排除单纯收缩期高血压的患者，因为单纯收缩期高血压主要由动脉硬化引起，与交感神经关联并不明显。研究结果显示干预组患者血压有显著的下降，尤其是收缩压。
图 2，3 血压从基线到 3 个月的变化
这项研究在肾动脉交感神经消融术（RDN）治疗陷于低谷时，为这个领域今后的深入探索带来了新的希望，让 RDN 的疗效不因 SYMPLICITY HTN-3 试验的失败而被否定。但值得注意的是 RDN 并不能将高血压患者的血压降至正常，在高度选择的人群中 RDN 治疗高血压可以看到血压有意义的降低，因此，临床使用过程中应密切观察其长期疗效，因为不能把血压降至正常，并不能取代目前的降压药物治疗。
因而，关键在于选择合适的人群，也就是针对那些由于交感神经兴奋导致的高血压患者进行干预。更为关键的一点，过去的一系列研究证明 RDN 治疗是安全的，虽然各研究疗效结果不一样，但是在安全性方面的结论无差别。总之，HTN-3 后 RDN 治疗高血压一度陷入低潮，Spyral Off-Med 研究结果或将一定程度扭转局面。
高血压多重危险因素的综合管理策略
高血压的影响因素很多，包括遗传和环境因素等。近年来人们一直在探索高血压的管理策略，在血压目标控制方面，过去强有力的证据并不是很多。在卒中后血压管理方面，高质量的研究也不多，但是人们更加重视患者早期的病变，如认知功能障碍。患者神经系统的损害在早期就可能出现，尤其是中年患者，要重视认知功能的评估。
值得一提的是，作为高血压风险评估中的一个危险因素和指标，年龄在确定高血压控制目标的重要性上比以前下降，年龄不能作为高血压控制目标更低还是更高的最主要因素。对于健康状况不好的老年患者，尤其是在我国目前老年人看护不太理想的情况下，高血压控制的原则在于避免不良反应。
临床上应通过综合的判断来决定患者的血压控制水平，如果患者具备良好的治疗条件，可以追求更严格的血压控制目标；如果患者很虚弱，治疗条件不好，那么维持现有的生活质量更为重要。
血压管理从数值到评分之争
随着社会发展，高血压管理策略也在不断变化。二三十年前，人们更关注单纯的血压管理，在血压较高的情况下，将舒张压从 120 mmHg 降低到 110 mmHg 可以看到巨大的获益。但是现在患者主要是轻度或中度高血压，因此在制定高血压管理策略时，更倾向于考虑风险问题。
降压是基于血压水平还是基于风险，取决于患者血压的水平。对于患者个体来说，如果收缩压在 200 mmHg 以上（和）或舒张压 120 mmHg 以上，降低血压能让患者明显获益。但是面对更广泛的患者群体来说，在制定血压管理策略时，不能只关注血压水平，应该通过年龄、血压、血脂水平、是否吸烟、是否合并糖尿病等指标来判断风险。即便是在设备和人员非常缺乏的地区，也可以用简易的方法去实现风险评估，力所能及地进行干预，最大程度地减少并发症发生率和死亡率。
小结
张宇清教授在采访中强调，高血压治疗决不能只控制血压水平，而是要在现有条件下尽可能评估总体风险。无论是来自发达地区的推荐，还是 WHO 对于不发达地区的推荐，都明确指向风险管理。高血压管理应秉持的理念是以高血压作为切入点，进行风险评估和全面的风险管理，这是等级医院和基层医院都应该坚持的基本原则。
