梁岩教授:新型口服抗凝药的进展及房颤管理策略的变化

2017-09-02 15:22 来源:丁香园 作者:武秀琴、刘敏
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8 月 27 日,2017ESC 年会备受关注的 COMPASS 研究结果公布。国家心血管病中心阜外医院梁岩教授接受丁香园采访,作为 COMPASS 课题中国国家协调中心研究管理协调员(SMC),她认为这一结果是「本次会议最激动人心的成果之一」。

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COMPASS 研究揭晓:为冠心病抗栓指引方向

COMPASS 研究是一项国际大型双盲 III 期临床试验,该研究纳入 33 个国家 602 家研究中心 27395 例稳定冠心病(CAD)或外周血管病(PAD)患者,随机分配接受利伐沙班 2.5 mg 每天 2 次+阿司匹林 100 mg 每天 1 次,或利伐沙班 5 mg 每天 2 次单药治疗,与阿司匹林 100 mg 每天 1 次治疗比较。主要终点为首次发生心肌梗死、卒中或心血管死亡。

根据数据监测委员会 (DMC) 的分析,该研究在 2017 年 2 月获得的数据中,已经明确研究药物达到了主要终点的获益,因而建议提前一年终止。另一部分研究目标是同一研究人群长期使用质子泵抑制剂(PPI)泮托拉唑治疗与安慰剂比较的有效性及安全性。这部分研究将在 2018 年 6 月左右结束。

COMPASS 研究数据显示,对于稳定性动脉粥样硬化性血管疾病患者,与阿司匹林单药治疗相比,小剂量利伐沙班加阿司匹林治疗可显著改善患者预后,使心梗、卒中等缺血事件和死亡率降低,具有良好的临床净获益。

与降低终点事件相比,COMPASS 研究也提示,小剂量抗凝+抗血小板治疗方案的大出血比例较高,尤其消化道出血发生率是单用阿司匹林的 2 倍左右。

据梁教授解释, COMPASS 研究工作组专家与中国专家讨论了这一用药方案的出血问题,工作组认为,虽然这一联合用药方案出血比例较高,但是致命出血及重要器官的出血并未增加,而消化道出血是非致命性出血,且较容易控制,相比获益而言,这一风险不应引起太多的顾虑。

抗凝应成为房颤治疗一线方案

梁教授指出,抗凝治疗一定要提升到房颤治疗一线方案。现在指南、共识对于房颤治疗的策略,已经从 2001 年的「节律控制第一、室率控制第二、抗凝第三」,逐渐转变成了 2010 年以后的「抗凝第一、室率控制第二、节律控制第三」。 需要抗凝的高危患者,即便存在高龄、体弱等出血风险,但是加强管理,积极给予抗凝治疗的获益最终高于出血风险。

基于 GARFIELD 研究的数据,我国目前 CHA2DS2–VASc 评分 ≥ 2 分的高风险非瓣膜病患者抗凝治疗的比例大约为 28.7%,虽然近年来已经较以往大幅上升,但仅达到欧美国家 40% 左右。通过 Meta 分析,目前进入临床的几种新型抗凝药物与华法林相比,总体出血可控性更强,尤其在颅内出血风险方面,新型口服抗凝药少于华法林。

从这个角度来说,新型口服抗凝药的使用危险性并没有比华法林高。尤其从群体特点来看,相较于非亚洲人群,新型口服抗凝药对于亚洲人出血风险更低,而抗栓的效果更好。

梁教授认为,即便是出血风险较高的老年患者、体弱患者,如果评估栓塞风险高,只要条件允许,患者同意,仍然要积极给予抗凝治疗,其获益是大于出血风险的。这部分人群,应该通过加强管理,治疗可控制的风险,比如使血压达标、增加血小板的数量、改善肝肾功能、严格管理生活方式、避免不当合用其他非甾体类抗炎药或抗血小板药物等等方式,将出血风险降到最低。

射频消融治疗降低死亡及心衰恶化再入院风险,改善生活质量

今年的 ESC 年会上发布了不少关于房颤的研究,尽管规模较小,但结果令人振奋。其中,CASTLE-AF 研究入选了房颤合并左心室功能下降的患者,经导管消融治疗与传统治疗相比,在 60 个月的随访过程中,射频消融组主要复合终点(全因死亡和因心力衰竭恶化而住院)的风险降低了 38%,其中,全因死亡的风险降低了 47%。

该研究的结果提示,对左心功能不全合并房颤的患者行射频消融术可有效地降低患者再住院及死亡风险,为射频消融术的疗效提供了进一步的证据支持。

定期及长程监测对于高危人群来说,能够及时发现房颤,尽早采取有效预防措施。对于房颤发作来说,短时间的监测效果并不好,尤其是阵发的和无症状的房颤,很难记录到房颤的发生,然而,即便短时间的房颤发作,发生栓塞事件的比例仍非常高。

CAPTAF 研究通过植入式心脏监护仪(ICM)连续监测患者房颤发生,通过更完备的手段,对比导管消融及药物治疗对于患者生活质量及房颤负荷的影响,结果提示,射频消融较药物治疗使患者总体健康状况提高,生活质量改善。

梁教授表示,目前射频消融的治疗适应证多为 IIa 类推荐,对于药物控制仍有症状的复发性房颤,由有经验的医生在有经验的中心性射频消融治疗已上升为 I 类推荐,而且今年又有了更多新的有益证据。

临床实践中,一些较为年轻的患者,或无严重基础性心脏病,左心房无明显扩大的患者,或可逆因素得到纠正的患者(如甲亢等),或不愿意长期服用节律控制药物的患者,以及药物治疗效果不佳或有禁忌的患者等,结合患者意愿,均可考虑选择射频治疗。

但她也指出,如果患者合并有严重器质性心脏病、左房明显增大、高龄以及心室率控制无明显症状的房颤患者,只要加强抗凝及室率控制,也没有必要进行射频消融治疗。

管理模式革新有望减少房颤发生及并发症风险

本次 ESC 年会上,一项关于房颤合并心衰患者的上游管理的研究,发布了阳性结果。随机对照试验 RACE 3 对持续性房颤合并轻度心衰患者进行了积极的上游控制,包括加入醛固酮受体拮抗剂、他汀类药物、限制饮食、咨询医生和心脏康复治疗。

结果证实,积极的上游治疗组恢复窦性心律的比例明显高于常规治疗组(75% vs 63%),且超声心电图各项指标均有不同程度的改善。但与此前几个小范围研究一样,这个研究的样本量相对比较小,但梁教授认为,这个实验至少证明,上游治疗和严格的生活方式控制对房颤的发生和并发症的防范是有作用的。

另一项全球 48 家中心参与的 IMPACT-AF 研究,纳入了房颤、CHADS-VASc 评分 ≥ 2 分、无口服抗凝药禁忌症的受试者,随机分为干预组(加强教育和监测反馈)和对照组(常规治疗),随访一年,主要终点是患者一年以后接受口服抗凝药治疗比例的变化情况。

结果显示,干预组中口服抗凝药治疗的比例较基线明显提高,而对照组无明显变化;且干预组原本未抗凝的患者中有 48% 在一年后开始了口服抗凝治疗,而对照组中只有 18%;最终干预组的脑卒中发生率仅是对照组的 50%。

梁教授认为,在患者中进行教育、监测和反馈收集等干预措施对提高房颤患者口服抗凝治疗比例具有积极作用,再次强调了临床医生的宣传教育是预防栓塞事件、减少并发症的有力武器。

小结

长期以来,阿司匹林一直是稳定冠心病与外周动脉疾病二级预防的金标准。然而,在高风险患者中,仍残留心血管事件风险,因此 COMPASS 研究或将为此类患者提供额外的心血管保护作用,这也是新型口服抗凝药研究进展的一大突破。

此外,梁教授指出,抗凝治疗一定要提升到房颤治疗一线方案,射频消融治疗在特定人群降低死亡及心衰恶化再入院风险,改善生活质量;而且从 2017ESC 年会的一些新趋势看,可植入监测设备、可穿戴智能设备的发展,可能会为房颤的长时间监测带来新的改变。革新传统的房颤管理模式有望减少房颤发生及并发症风险。

编辑: 刘敏

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